Siguiendo las recientes recomendaciones europeas, un estudio español sugiere que para revertir la toxicidad asociada a d4T (estavudina, Zerit®) es preferible cambiar a tenofovir (Viread®) que reducir la dosis del primero. El uso de d4T se relaciona con el desarrollo de lipoatrofia (pérdida de grasa subcutánea) y aumentos de lípidos en sangre (colesterol y triglicéridos).
Para llegar a esta conclusión, un equipo de investigadores del Hospital Clínic de Barcelona (España), liderado por Ana Milinkovic, evaluó la seguridad y eficacia mediante tres estrategias distintas: 1) mantenimiento de la dosis estándar de 40mg de d4T; 2) reducción de dosis de d4T a 30mg, y 3) cambio a tenofovir.
El estudio incluyó a personas con VIH clínicamente estables que recibían terapia antirretroviral (TARV) con d4T a razón de 40mg dos veces al día, y que habían mantenido la carga viral por debajo de 200 copias/mL durante, al menos, los 6 meses previos. Fueron 58 en total los pacientes incluidos en el estudio, con un 93% de hombres.
La asignación a cada uno de los grupos fue mediante reparto aleatorio. Así, un total de 22 pacientes se mantuvo en el brazo de 40mg de d4T, 19 pasaron a tomar 30mg del mismo fármaco y 17 cambiaron a tenofovir. Al inicio del estudio, la mediana de tiempo transcurrido desde que empezaron con d4T fue de 6 años, la mediana de edad, de 43 años y la de CD4, de 587 células/mm3.
A la semana 24, la mediana de cambios en la grasa de las extremidades (en gramos) fue la siguiente: grupo con 40mg de d4T: -182g; grupo con 30mg de d4T: 527g; grupo con tenofovir: 402g (d4T 40mg frente a tenofovir; p=0,0003).
Se observaron diferencias significativas entre las medianas de los valores de laboratorio siguientes:
Triglicéridos. Brazo con d4T 40mg: 19 mg/dL; brazo con d4T 30mg: -23 mg/dL; brazo con tenofovir: -79mg/dL (d4T 40mg frente a tenofovir; p=0,03).
Colesterol total. Brazo con d4T 40mg: 22 mg/dL; brazo con d4T 30mg: -4 mg/dL; brazo con tenofovir: -28 mg/dL (d4T 40mg frente a tenofovir; p=0,04).
No se encontraron diferencias significativas en la función mitocondrial en células mononucleares de sangre periférica.
En sus conclusiones, los autores afirman: “Aunque ambas estrategias se asociaron con una tendencia a la disminución de lípidos en plasma y al aumento de la grasa corporal, solamente se observaron cambios significativos entre aquellos pacientes que cambiaron a tenofovir.”
Antes de que tenofovir estuviera disponible, la estrategia de reducir la dosis de d4T ya fue explorada en diversos estudios reducidos y de forma anecdótica en la práctica clínica. El razonamiento para plantearse esta estrategia es el que ya apuntaba Kees Brinkman en 2001 cuando rebajaba la dosis a sus pacientes holandeses: d4T fue aprobado en un momento en que la terapia consistía en un solo fármaco o en una combinación de dos antirretrovirales. A partir de la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), las combinaciones pasaron a ser de tres o más fármacos, con lo que, posiblemente, aquéllos que fueron comercializados antes podrían ser usados en dosis más bajas cuando formaban parte de una TARGA.
A partir de entonces, fueron apareciendo datos de estudios que confirmaban la viabilidad de esta estrategia. La misma compañía propietaria de d4T, Bristol Myers Squibb (BMS), realizó un seguimiento, durante 4 años, a pacientes con dosis reducidas de 40 a 30mg y de 30 a 20mg, y presentó resultados favorables en 2005 durante la III Conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA (IAS, en sus siglas en inglés), celebrada en Río de Janeiro (Brasil). En esta misma conferencia, se presentaron también resultados de un estudio similar que, a su vez, apoyaba la reducción de dosis (véase La Noticia del Día 26/07/05).
A pesar de este gran número de evidencias desde 2001, muchas personas han seguido tomando dosis altas de d4T y padeciendo su toxicidad, con el consiguiente desarrollo de lipoatrofia y aumentos de lípidos en sangre.
Finalmente, un metanálisis de nueve estudios cuyos resultados se publicaron en 2007 (véase Actualización en Tratamientos 30/03/07) concluye que la dosis de 30mg tiene una eficacia equivalente a la dosis de 40mg en personas con más de 60kg de peso.
Fuente: www.hivandhepatitis.com / Elaboración propia.
Referencia: Milinkovic A, Martínez E, López S, et al. The Impact of reducing stavudine dose versus switching to tenofovir on plasma lipids, body composition and mitochondrial function in HIV-infected patients. Antiviral Therapy 12(3): 407-415. 2007.
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