Sin embargo, los autores de un artículo editorial que acompaña el estudio arrojan dudas sobre la significación clínica de los hallazgos del mismo.
Además, tanto los investigadores del ensayo como los autores del editorial comentan la necesidad de llevar a cabo más estudios sobre las causas y consecuencias a largo plazo de la pérdida ósea en pacientes que toman terapia antirretroviral (TARV).
La pérdida ósea constituye una creciente preocupación para los pacientes con VIH. Las recientemente publicadas directrices europeas sobre tratamiento anti-VIH recomiendan realizar el seguimiento del metabolismo óseo de los pacientes que siguen una TARV.
No están claras las causas de la pérdida ósea y se sabe que el propio VIH puede provocarla. No obstante, la terapia antirretroviral, especialmente el tratamiento con tenofovir, se ha relacionado con una menor densidad mineral ósea.
Todos los fármacos anti-VIH provocan efectos secundarios, y la principal alternativa a la terapia con tenofovir, el uso de abacavir, se ha asociado con el riesgo de desarrollar una reacción de hipersensibilidad y con un posible aumento del riesgo de sufrir un ataque cardíaco.
Consciente de los posibles efectos secundarios de ambos fármacos, investigadores del estudio europeo ASSERT analizaron los datos correspondientes a 48 semanas para comprobar si el tratamiento con tenofovir estaba relacionado realmente con una mayor pérdida ósea y una mayor renovación del hueso que el tratamiento con abacavir.
El estudio implicó la participación de 385 pacientes que iniciaban la terapia anti-VIH por primera vez. Fueron distribuidos equitativamente de forma aleatoria para tomar un tratamiento que incluía tenofovir más FTC (Truvada®) o abacavir más 3TC (Kivexa®). Todos los pacientes recibían efavirenz (Sustiva®). Este último fármaco se eligió porque se consideró que no provocaba efectos secundarios de tipo óseo. No obstante, los autores del editorial señalan que posteriores investigaciones han sugerido que la terapia con este fármaco sí que puede acarrear pérdidas de la densidad mineral del hueso.
Se midió la densidad mineral en la cadera y la zona lumbar de la columna al comienzo del estudio y, posteriormente, a intervalos regulares durante 48 semanas. Mediante pruebas sanguíneas se analizaron también varios marcadores de la renovación ósea.
Al principio, no se detectaron diferencias significativas de tipo clínico o demográfico entre los pacientes de los dos brazos de estudio. La mediana de edad fue de 37 años, el 81% eran varones, el 78%, de etnia blanca y el 9% estaban coinfectados por el virus de la hepatitis C (VHC); el 37% fumaban y el 67% tenían un índice de masa corporal (IMC) menor de 25 kg/m2.
En el momento de entrar en el estudio, los pacientes presentaban un recuento mediano de CD4 de 240 células/mm3 y la carga viral mediana era de 5log10 copias/mL.
Una gran cantidad de participantes abandonaron el estudio antes de su finalización (brazo de tenofovir más FTC: 28%; brazo de abacavir más 3TC: 33%).
En la semana 48, se observaron reducciones de la densidad mineral ósea en la cadera en ambos brazos de estudio. Sin embargo, la pérdida ósea fue significativamente mayor entre los pacientes que recibían tenofovir que entre los tratados con abacavir (-3,6 frente a -1,7%; p <0,001).
La pérdida ósea se mantuvo de forma constante a lo largo de las 48 semanas del estudio en el caso de los que tomaban abacavir más 3TC. No obstante, en el caso de los pacientes tratados con tenofovir más FTC, la densidad mineral ósea descendió de forma brusca durante los primeros seis meses de terapia, pero a continuación se estabilizó en una tasa similar a la apreciada en el otro brazo de estudio.
El tener un IMC basal menor, no ser de etnia negra y emplear drogas ilegales fueron factores relacionados de forma significativa con una mayor pérdida ósea en la cadera (p <0,03 en todos los casos).
Los pacientes que tomaban tenofovir más FTC también presentaron una mayor pérdida ósea en la zona lumbar de la columna (-2,4% frente a -1,6%; p= 0,036). En los dos brazos del ensayo, se observó un descenso considerable durante las 24 primeras semanas bajo terapia, pero más adelante se produjo cierta recuperación.
Entre los factores asociados con un mayor riesgo de pérdida ósea en la columna lumbar estuvieron el menor IMC basal, ser de etnia distinta a la negra y tener una mayor edad (p <0,03).
Por otra parte, el equipo de investigadores señaló que, al final del estudio, se detectó que hubo una mayor proporción de pacientes que tomaban tenofovir más FTC (en comparación con los que tomaban abacavir más 3TC) que presentaron una pérdida, como mínimo, del 6% en la densidad mineral ósea tanto en la cadera (13% frente a 3%) como en la zona lumbar de la columna (10% frente a 5%).
Además, los marcadores sanguíneos evidenciaron que los pacientes que recibían tenofovir tuvieron unas mayores tasas de renovación ósea que los tratados con abacavir.
Con todo, los autores del artículo editorial publicado en el mismo número de la revista indican que no está claro si las relaciones estadísticamente significativas encontradas entre la terapia con tenofovir y la pérdida ósea se traducen en una significación clínica. “El valor clínico de los datos del ASSERT es incierto”, comentan y, en consecuencia, solicitan la realización de ensayos de mayor tamaño y duración para valorar la relación entre la terapia anti-VIH y la pérdida ósea, así como su implicación clínica.
Asimismo, los investigadores plantean algunas cuestiones relativas la metodología del estudio y señalan la elevada tasa de abandonos y el desequilibro por sexos entre la población del estudio. También explican que no se ofreció información sobre dos importantes factores relacionados con la pérdida ósea: Los niveles de hormonas sexuales y de vitamina D. Por último, no se estudió la relación entre la densidad ósea y el riesgo de sufrir fracturas.
Referencias: Stellbrink H-J, et al. Comparison of changes in bone density turnover with abacavir-lamivudine versus tenofovir-emtricitabine in HIV-infected adults: 48-week results of from the Asset study. Clin Infect Dis. 2010; 51: 963-972.
Carr A and Hoy J. Low bone mineral density with tenofovir: does statistically significant mean clinical significant. Clin Infect Dis 2010; 51, 973-975.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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