En los entornos con recursos limitados, cada vez es más fácil acceder al tratamiento anti-VIH. Sin embargo, la terapia antirretroviral aún no llega a la mayoría de pacientes que lo necesitan en los países más pobres. Esto es así debido al coste, a la falta de personal médico, a la deficiente dotación de las clínicas y, en el caso de muchos pacientes en distritos rurales, a la lejanía de las instalaciones médicas.
Para intentar superar estos obstáculos, en ocasiones se recurre a la atención del VIH en el hogar. En esta estrategia, personal formado realiza visitas a los hogares de las personas seropositivas para proporcionarles el tratamiento, reunir información, ayudar a mantener la adhesión y derivarlas a una atención especializada en el caso de presentar algún síntoma.
El equipo de investigadores examinó los resultados de los pacientes que recibieron atención en el hogar en zonas rurales de Uganda (África Oriental). En primer lugar, se estudió el efecto de la profilaxis con cotrimoxazol sobre la tasa de mortalidad y, posteriormente, se examinó el impacto de la TARV más cotrimoxazol sobre esa tasa. También se recabó información respecto al efecto de ambas estrategias de tratamiento sobre el recuento de células CD4, la carga viral y los ingresos hospitalarios. Además, los autores registraron las muertes producidas entre los familiares seronegativos.
En 2001, el estudio observacional había inscrito a 446 adultos con VIH y a 1.481 familiares seronegativos. Durante los primeros cinco meses, no se proporcionó tratamiento, pero los participantes recibieron visitas semanales en su domicilio. En la segunda fase del estudio, los pacientes con VIH tomaron cotrimoxazol. De nuevo, se produjeron visitas semanales y esta fase se prolongó durante una mediana de 18 meses. En la fase final, los pacientes que presentaban síntomas graves de VIH o que tenían un recuento de CD4 inferior a 250 células/mm3 recibieron TARV además de su tratamiento profiláctico. Como en las anteriores etapas, también se realizaron visitas semanales a domicilio.
La TARV de primera línea consistió en estavudina (d4T) y lamivudina (3TC) más efavirenz o nevirapina. Los fármacos disponibles para el tratamiento de segunda línea fueron zidovudina (AZT), didanosina (ddI), tenofovir y lopinavir/ritonavir.
Se registraron 233 muertes (17%) entre los pacientes con VIH y 40 (1%) entre los familiares sin el virus.
El tratamiento tuvo un efecto significativo sobre el riesgo de muerte. En comparación con la opción de recibir sólo cotrimoxazol, la mortalidad fue un 55% inferior durante las primeras 16 semanas de TARV y un 92% menor a partir de la semana 16. El uso de terapia antirretroviral más cotrimoxazol redujo la mortalidad en un 95% en comparación con la fase sin tratamiento.
El equipo de expertos descubrió que los beneficios de la terapia antirretroviral aumentaron con el tiempo. En comparación con el tratamiento sólo con cotrimoxazol, las primeras 16 semanas de TARV más cotrimoxazol juntos salvaron una vida-año por cada 14 personas tratadas. Después de 16 semanas, se salvó una vida-año por cada ocho personas tratadas anualmente. Y, en comparación con la ausencia de tratamiento, sólo cuatro personas necesitarían tratamiento con fármacos anti-VIH y cotrimoxazol para salvar una vida-año.
Los hombres presentaron un riesgo de mortalidad un 40% superior al de las mujeres (p = 0,017) y el 99% de todas las muertes entre los pacientes fue por motivos médicos. El ingreso hospitalario disminuyó en un 43% en el periodo en el que se empleó la TARV en comparación con el periodo en el que los pacientes sólo tomaron cotrimoxazol.
El tratamiento anti-VIH se toleró bien y, durante el periodo de seguimiento, sólo el 4% de los pacientes cambió de una terapia basada en no análogos de nucleósido (ITINN) a una basada en inhibidores de la proteasa (IP). El nivel de adhesión fue excelente: Entre el 89 y el 97% de los pacientes declaró haber tomado, como mínimo, el 95% de las dosis de los fármacos antirretrovirales.
El recuento de CD4 aumentó en una mediana de 101 células/mm3 al año durante la terapia antirretroviral y, después de dos años de TARV, el 96% de los pacientes presentó una carga viral inferior a 400 copias/mL (el límite de detección inferior de los ensayos empleados en el estudio).
La terapia anti-VIH resultó beneficiosa también para otros familiares. En comparación con el tratamiento sólo con cotrimoxazol, cuando un adulto seguía además una TARV, la mortalidad en los niños seronegativos menores de 10 años se redujo en un 77% (p = 0,001). Y en comparación con la ausencia de tratamiento, el suministro de antirretrovirales y cotrimoxazol redujo el riesgo de que el niño se quedara huérfano en un 78% (p < 0,001) durante las primeras 16 semanas de tratamiento y en un 93% a partir de la semana 16 (p < 0,001).
“Un programa de suministro de TARV y cotrimoxazol en el hogar estuvo relacionado con una reducción del 90% de la mortalidad en adultos con VIH en zonas rurales de Uganda”, comentan los expertos; y añaden: “El suministro de TARV a los adultos también se relacionó con una importante reducción de la mortalidad de sus hijos seronegativos y con una notable reducción de la tasa de orfandad.”
El equipo de investigadores concluye: “Nuestros hallazgos respaldan los esfuerzos por llevar la TARV a las personas con VIH de todo el mundo, con independencia de su situación geográfica o entorno socioeconómico.”
Referencia: Mermin J, et al. Mortality in HIV-infected Ugandan adults receiving antiretroviral treatment and survival in their HIV-uninfected children: a prospective cohort study. The Lancet 371: 752-705, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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