Hace ya varios años que en Europa y América del Norte están disponibles dos formas comerciales de la prueba, TB SPOT.TB y Quantiferon-TB Gold. Los puntos fuertes para la venta de IGRA son que son más sensibles que la TST [prueba cutánea de la tuberculosis] (especialmente en personas con VIH y respuestas inmunológicas suprimidas) y más específicas para la tuberculosis. En otras palabras, son menos propensas a producir falsos positivos debido a la vacuna GCB (que hace la TST poco fiable en niños) o porque el efecto potenciador de las pruebas en serie (TST repetidas pueden provocar posteriores reacciones de falso positivo de la TST, una preocupación importante cuando se realizan pruebas en serie de trabajadores sanitarios y otras personas en alto riesgo de exposición).
Sin embargo, sólo hay una experiencia limitada del uso de IGRA en poblaciones de alto riesgo y entornos limitados y al menos un estudio ha descubierto que el aumento de sensibilidad respecto a la TST en personas con VIH quizá no sea tan grande (si una pequeña reacción cutánea se interpreta como un resultado positivo de la TST). Además, las pruebas son demasiado complejas para que se realicen en instalaciones sanitarias de atención primaria o en el promedio de laboratorios periféricos de recursos limitados donde los resultados son más necesarios. Y dado que la sangre tiene que incubarse en las primeras horas de su extracción, también sería muy difícil montar un sistema en el que las muestras sean transportadas a un remoto laboratorio de referencia donde la prueba podría realizarse, al menos con el actual formato de prueba (Durrant).
Según un reciente informe de Médicos sin Fronteras sobre los diagnósticos de tuberculosis en trámite: “Las versiones actuales no son pruebas sencillas y sólidas y aún quedan cuestiones técnicas y médicas relacionadas con su uso”.
Y aun así, numerosos científicos están estudiando si IGRA, o una futura iteración de estas pruebas, aún podría revolucionar el manejo de la tuberculosis, si la tecnología puede emplearse o refinarse para predecir qué pacientes con infección latente pronto desarrollarán tuberculosis activa.
Dado que más de la tercera parte de la población mundial ha estado expuesta a la tuberculosis, encontrar una prueba que pueda predecir de forma fiable la tuberculosis activa es algo así como el santo grial de la investigación en diagnósticos de tuberculosis. Aunque existe terapia preventiva, su aceptación ha sido más bien baja probablemente debido a que sólo una relativamente baja proporción de personas expuestas a tuberculosis desarrolla enfermedad activa. Una prueba que pudiera identificar a los que la desarrollarán podría cambiar esto.
Según un reciente informe de FIND y TDR sobre la demanda mundial y mercado potencial de diagnósticos de tuberculosis:
“En el mundo, estimamos que el mayor mercado potencial para un nuevo diagnóstico de tuberculosis sería para una prueba que por un lado detecte la infección latente y por otro prediga la progresión a infección activa (767 millones de evaluaciones de paciente/años). Una prueba así, si se implementa ampliamente y se acompaña de un tratamiento eficaz, podría revolucionar el control de la tuberculosis.”
Dado que factores del huésped claramente desempeñan el papel principal a la hora de determinar si una infección por tuberculosis latente se hace activa, una prueba como IGRA, que mide específicamente la respuesta inmunológica a la tuberculosis, sería el primer lugar para empezar a buscar.
“Si IGRA tiene capacidad para predecir si una infección será activa o no, es una cuestión de investigación y debate”, afirmó el doctor Madhukar Pai de la Universidad McGill, que ha publicado varias revisiones literarias sobre el uso de IGRA.
Técnicamente, IGRA mide el volumen de gamma interferón segregado y el resultado positivo o negativo se determina en función de si ese volumen está por encima o debajo de un determinado valor de corte. Pero esta respuesta de sí o no podría estar sólo aprovechando un poco de lo que potencialmente esta plataforma de prueba podría revelar.
La producción de interferón gamma parece ser más dinámica que la reactividad de la prueba cutánea y analizando diferentes valores de corte o cambios en esta respuesta de células-T podría ser posible identificar infecciones recientes, monitorizar las respuestas al tratamiento o distinguir entre enfermedad latente y activa, de forma similar a cómo los cambios o los distintos umbrales de recuentos de CD4 reflejan el riesgo de progresión a SIDA.
Actualmente, no obstante, estos usos son teóricos y sólo empiezan a ser investigadores. Hasta ahora, no existen estudios longitudinales que demuestren que los niveles de IGRA o sus cambios tengan ningún valor de predicción. Para empeorar la cosa, los datos de las pruebas no son coherentes entre países. Esto podría deberse a una falta de experiencia en el uso de la prueba (o la dificultad de emplearla en algunos entornos) o porque la prueba funciona algo distinto en países donde la malnutrición o enfermedades como la lepra, infecciones por gusanos parásitos y el VIH son endémicas (Dheda). Tampoco se sabe mucho respecto a la variabilidad de las respuestas del gamma interferón en la persona, lo que claramente es crucial a fin de establecer si estas pruebas podrían ser empleadas alguna vez en el manejo de pacientes.
Varios grandes estudios (algunos patrocinados por FIND) que están ya en marcha o lo estarán pronto, deberían resolver alguna de estas cuestiones y podría ayudar a definir el valor de predicción de IGRA con su formato actual.
Sin embargo, es probable que sea necesaria más investigación en ciencia base para modificar esta prueba de laboratorio. Algunas ideas se están explorando, incluyendo si la adición de otros antígenos al proceso de incubación o si los periodos cortos y largos de incubación afectan a los resultados de modo que puedan reflejar distintos riesgos de progresión (O’Brien). También es posible que la medida de otras citoquinas (como IL-10) que puedan ser liberadas por las células en la muestra sanguínea podría añadirse, o clarificar, al valor de predicción de las pruebas.
Cuando se resuelvan estos temas, la experiencia de los estudios en curso deberá aplicarse para simplificar el formato de prueba para mejorar su aplicabilidad en entornos de bajos ingresos y alta carga de la enfermedad.
Referencias: Dheda K. How and why does IFN-gamma assay performance vary between high and low incidence settings? 37th Union World Conference on Lung Health, Paris, 2006.
Durrant I et al. Improved sample storage for T-SPOT.TB. 37th Union World Conference on Lung Health, Paris, Abstract PS-61403-03, 2006.
O’Brien R. Research Agenda for Latent TB Diagnostics for Developing Countries and Applicability to NTPs. 37th Union World Conference on Lung Health, Paris, 2006.
Pai M. Working Group Meeting on the Diagnosis of Latent TB Infection. 37th Union World Conference on Lung Health, Paris, 2006.
Pai M. What is the applicability IFN-gamma assays in high burden developing countries? 37th Union World Conference on Lung Health, Paris, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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