La terapia de sustitución consiste en metadona o buprenorfina, pero la mayoría de los países de la región no ofrece ninguna forma de terapia de sustitución. Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Kazajstán, Rusia, Tayikistán, Turkmenistán y Uzbekistán no proporcionan terapia de sustitución. Según la Red Legal Canadiense sobre VIH/SIDA, más del 80% de las personas con VIH de la región que consumen drogas inyectables viven en países en los que no se dispone de una terapia de sustitución.
En Ucrania, la terapia de sustitución está restringida a buprenorfina, la alternativa más cara. El registro de buprenorfina se espera que venza en junio y aunque Ucrania ya cuenta con capacidad para proporcionar terapia de sustitución a 1.200 personas, según Pavlo Smyrnov (director de Programas de Campo de Alianza para el SIDA Ucrania), actualmente sólo pueden recibir buprenorfina 300 personas. El empleo de la alternativa más barata, metadona, fue bloqueado por la autoridad nacional para el control de drogas por miedo al desvío de suministros de metadona de clínicas y farmacias.
Pero en Kirguizistán, los legisladores se plantearon que el SIDA constituía suficiente amenaza para la seguridad y salud nacional como para requerir una legislación que permitiera específicamente la terapia de sustitución, afirmó Urban Weber, administrador de la cartera del Fondo Global en Europa del Este.
¿Por qué existe esta desconfianza hacia la terapia de sustitución en Europa del Este y Asia Central? El Ministro de Interior ruso Boris Gryzlov afirmó en 2003 que las políticas sobre droga de Rusia “no eran iniciativa propia del gobierno… sino más bien el resultado de nuestra responsabilidad a la hora de implementar las convenciones sobre drogas adoptadas por la ONU en 1961, 1971 y 1988”.
Pero Richard Pearshouse, analista sénior de política de la Red Legal Canadiense sobre VIH/SIDA, afirmó que esta posición proviene al menos en parte de una lectura equivocada de los acuerdos de la ONU. En la conferencia afirmó que: “Es categóricamente falso que las Convenciones sobre Control de Drogas de la ONU (UNODC) prohíban el uso de buprenorfina o metadona”.
El artículo 38 de la convención de 1961 obliga a los firmantes a tomar todas las medidas posibles para proporcionar tratamiento para la dependencia de droga y existen provisiones en las convenciones de 1961 y 1971 que requieren la prescripción de metadona, no su total prohibición. En realidad, afirmó Richard Pearshouse, UNODC ha afirmado explícitamente que la terapia de sustitución difícilmente podría percibirse como contraria al texto del tratado, una posición apoyada por la Junta Internacional para el Control de Narcóticos en 2003.
Aun así, la resistencia a la terapia de sustitución sigue siendo fuerte entre los ministros de salud de la región, que declaran que la terapia de sustitución meramente perpetúa la dependencia de las drogas, no promueve la abstinencia de opiáceos, no previene el consumo continuado de drogas ilegales junto con el de la metadona y no sustrae a los usuarios de drogas de un ambiente delictivo.
Martin Donoghoe, de la oficina europea de la OMS (Organización Mundial de la Salud), se enfrentó a estas creencias en una presentación realizada en la sesión plenaria en la que recordó a los delegados que la revisión de la propia OMS de los indicios ha demostrado que la terapia de sustitución:
· reduce el consumo ilegal de drogas y la delincuencia;
· reduce las prácticas de compartir jeringuillas, previniendo así la infección por VIH;
· mantiene a los usuarios de drogas en tratamiento de forma más eficaz que la desintoxicación;
· no atrapa a las personas en un ciclo de dependencia de drogas;
· mejora el acceso de los UDI (usuarios de drogas inyectables) al tratamiento antirretroviral.
La OMS recomienda la terapia de sustitución como un componente esencial de los programas de reducción de daños para usuarios de drogas inyectables, pero esta orientación sigue siendo ignorada en la región y en consecuencia coloca el tratamiento del VIH más allá del alcance de cientos de miles de usuarios de drogas inyectables que constituyen el núcleo de la epidemia de VIH en Europa del Este y Asia Central.
En vista de tal resistencia a la evidencia científica, algunos activistas argumentan que se debe emplear la legislación sobre derechos humanos, a pesar de la, en ocasiones arbitraria, interpretación de los derechos democráticos en la Confederación de Estados Independientes (CIS en sus siglas en inglés). Richard Pearshouse señaló varias posibles vías para la recusación legal atendiendo al Convenio de la ONU sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales:
· el derecho al estándar de salud más alto disponible;
· el principio de no discriminación.
Sin embargo, Denes Banos, director de la Unión Húngara por las Libertades Civiles, señaló que el sistema legal en Rusia está basado en un código civil más que en el sistema de derecho consuetudinario que prevalece en el mundo angloparlante. Bajo un sistema de derecho consuetudinario, una única sentencia podría suponer un cambio de la interpretación de la ley en todo el sistema legal, dado que los jueces tienden a seguir el precedente establecido por sus colegas. Sin embargo, en un sistema de código civil, los jueces tienden a no considerar los precedentes, dejando menos margen para el activismo legal.
La otra vía de acción, afirma Pearshouse, es aumentar la presión sobre UNODC para pasar metadona y buprenorfina de la Lista I a la Lista II o III de la Convención sobre Sustancias Psicotrópicas. Entre las sustancias contenidas en la Lista I están la cocaína, heroína y LSD, drogas con alto potencial de abuso destructivo, pero también incluye la metadona. La Lista III se refiere a las drogas con significativo potencial de abuso pero que de cualquier modo ofrecen un valor terapéutico. El quitar la metadona de la Lista I, argumenta Pearshouse, puede proporcionar a los ministros de salud un mayor apoyo para debatir una reforma de las leyes nacionales sobre drogas a fin de permitir la terapia de sustitución, porque podría socavar el argumento de que la sustitución con metadona contraviene las convenciones de la ONU.
A pesar de que la eliminación de la Lista I se produce basándose en el consejo experto de la OMS, se trata en última estancia de una decisión política tomada por la Comisión sobre Drogas Narcóticas, el organismo central de diseño de políticas sobre drogas de la ONU. Estados Unidos ha bloqueado repetidamente los intentos de la Comisión de liberalizar declaraciones sobre intercambio de jeringuillas, alegando que el intercambio de jeringuillas no influye en la reducción de la demanda de drogas, pero ha permanecido callado respecto a la terapia de sustitución y su probado potencial para reducir la demanda de drogas.
Pero incluso en los lugares en los que existen programas de terapia de sustitución, los criterios de entrada y las prácticas influyen sobre la capacidad de los usuarios de drogas para acceder a tratamiento. Cualquier consumo de drogas ilegales junto con la terapia de sustitución puede provocar la finalización de la terapia y los pacientes a menudo no tienen control sobre las dosis de metadona que reciben, lo que puede ser especialmente problemático en aquellas personas que reciben terapia antirretroviral basada en efavirenz, afirmó en la conferencia Konstantin Lezhentsev, del Programa Internacional para la Reducción de Daños. Dado que efavirenz reduce los niveles de metadona en un 50%, los usuarios de drogas pueden empezar a sufrir síntomas de abstinencia a los pocos días de iniciar el tratamiento con efavirenz. “Las dosis de metadona deberían ser determinadas tras consultar al paciente y de acuerdo con la mejor práctica médica, y las dosis no deberían ser empleadas como recompensa o castigo de las personas que reciben terapia de sustitución”, afirmó Richar Pearshouse.
La duración de la terapia de sustitución también tiene que ser adecuada para asegurar la eficacia del tratamiento, los programas que sólo proporcionan seis meses de metadona perpetúan de forma inevitable un ciclo de dependencia de drogas ya que no dan tiempo suficiente a que los usuarios de drogas aborden los factores psicosociales que promueven el consumo de drogas.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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