Según los datos presentados por la HPA en julio, el número total de nuevos casos de gonorrea en el Reino Unido disminuyó en un 13% el pasado año, de 22.350 en 2004 a 19.495 en 2005, siendo la primera vez que se diagnosticaban menos de 20.000 nuevos casos desde 1999.
Aunque esto en su momento fue catalogado como “un progreso real” por el profesor Peter Borriello, director del Centro para las Infecciones de HPA, los nuevos datos del Programa de Vigilancia de Resistencia Gonocócica a Antimicrobianos (GRASP) de HPA sugiere que este descenso no se produjo en todas las subpoblaciones en el Reino Unido. Es especialmente preocupante que la situación en hombres gay con y sin VIH se sitúa en contra de la tendencia descendente.
GRASP, que se inició hace seis años, es una colaboración, financiada por el Departamento de Salud, entre 24 laboratorios y 26 clínicas de salud sexual en Inglaterra y Gales. Además de determinar los patrones anuales de susceptibilidad antimicrobiana de la bacteria Neisseria gonorrhoeae (responsable de la gonorrea), el programa también es capaz de determinar las características demográficas y de comportamiento de las personas con infecciones provocadas por gonococos resistentes a antibióticos, que puede dar información para establecer las directrices nacionales de tratamiento, así como ayudar a establecer enfoques personales en el tratamiento y la prevención, de la segunda infección bacteriana de transmisión sexual (ITS) más prevalente del Reino Unido.
Durante un periodo de tres meses en 2005, se obtuvo un total de 1.948 aislados de N. Gonorrhoeae por parte de los 24 laboratorios que colaboran en GRASP y se enviaron al Laboratorio de Referencia de Bacterias de Transmisión Sexual de HPA en Colindale, al norte de Londres, para realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. Tras excluir duplicados, quedaron 1.823 aislados, de los cuales 1.030 (56,5%) se recuperaron de forma satisfactoria y se confirmó la presencia de N. gonorrhoeae. Para dejar un margen a las relativamente bajas tasas de recuperación de algunos laboratorios participantes en 2005, los resultados fueron ponderados. Por comparación, los resultados de años previos fueron también ponderados y, así, pueden ser diferentes a los informados con anterioridad.
Aumento de la prevalencia de gonorrea en hombres gay
Aunque la mayoría de las infecciones gonocócicas fueron diagnosticadas en mujeres jóvenes de entre 16 y 19 años (el 43% de todas las mujeres diagnosticadas de gonorrea) y en hombres heterosexuales entre 20-24 (el 42% de todos los hombres diagnosticados de gonorrea), los hombres gay se vieron afectados de forma desproporcionada por gonorrea, así como las minorías éticas, suponiendo las últimas el 41% de los diagnósticos totales de gonorrea en 2005, una reducción respecto al 42,3% en 2004.
Sin embargo, por el contrario, el año 2005 fue testigo de un aumento de la proporción de hombres gay diagnosticados de gonorrea, aumentando al 33% desde el 30,7% en 2004. Además, la gonorrea afectó de forma predominante a hombres gay entre 25 y 34 años (el 42% de todos los hombres gay diagnosticados de gonorrea).
Los hombres gay con VIH se vieron también desproporcionadamente afectados, un tercio de todos los diagnósticos de gonorrea en hombres gay en 2005 se produjo en hombres que ya tenían, o recibieron por primera vez, un diagnóstico de infección por VIH.
Gonorrea resistente a ciprofloxacina
En general, se descubrió que el 21,7% de los aislados de GRASP en 2005 era resistente a ciprofloxacina, un aumento significativo desde el 14% observado en 2004 (p<0,0005). De hecho, la prevalencia de gonorrea resistente a ciprofloxacina alcanzó por primera vez un valor superior al 10% en casi todas las regiones de Inglaterra y Gales.
Al frente de este aumento de la prevalencia estuvieron los hombres gay, con un aumento superior al 60%, desde un 26% en 2004 a un 42% en 2005 (p<0,0005). Por contra, la prevalencia de gonorrea resistente a ciprofloxacina permaneció estable en hombres y mujeres heterosexuales entre 2004 y 2005.
¿Cómo se adquiere la gonorrea resistente a fármacos?
Ciprofloxacina y otros fármacos de la familia de la fluoroquinola (oflaxcina y levoflaxacina) no han sido recomendados como tratamiento de primera línea para la gonorrea en el Reino Unido desde 2003. Aunque las prescripciones han disminuido desde un 69% en 2002 a un 18,6% en 2005, casi una de cada cinco de todas las prescripciones para tratar la gonorrea en el Reino Unido en 2005 fue de fármacos de la familia de la fluoroquinolona.
“Un aumento continuo de la prevalencia de la resistencia a ciprofloxacina a pesar del menor uso de fluoroquinolonas en Inglaterra y Gales sugiere que el uso de ciprofloxacina en el tratamiento de la gonorrea no es el único factor que conduce a la aparición de resistencias”, señalan los autores del informe, que proporcionan datos que demuestran que la gonorrea resistente a ciprofloxacina es más probable que se adquiera por personas que han practicado recientemente sexo en el extranjero.
De hecho, personas de cualquier sexo o inclinación sexual que habían practicado sexo en el extranjero en los tres meses anteriores al diagnóstico fueron más de dos veces más propensas a haber adquirido gonorrea resistente a ciprofloxacina (39% frente a 18%) que aquellas que sólo tuvieron parejas sexuales en el Reino Unido.
De forma notable, la prevalencia de gonorrea resistente a ciprofloxacina en hombres heterosexuales que practicaron sexo en el extranjero fue del 50% frente a una prevalencia del 6% en aquellos que no. “Existiendo varios países en Asia con una prevalencia de resistencia a ciprofloxacina superior al 90% y zonas de Europa superando el 50%, la importación de nuevas cepas resistentes en estas redes sexuales es inevitable”, afirman los autores del informe.
Resistencia a otros tratamientos de la gonorrea
Los tratamientos administrados más comúnmente para la gonorrea en 2005 fueron cefixima y ceftriaxona, que juntos supusieron más del 70% de todas las prescripciones de personas diagnosticadas de gonorrea como única ITS. Afortunadamente, no se observó resistencia a ninguno de ellos en 2005, a pesar de que los primeros casos de gonorrea multirresistente a fármacos fueron declarados en Estados Unidos en 2003.
Sin embargo, se observó un aumento de la prevalencia de gonorrea resistente a penicilina, desde un 11,4% en 2004 hasta un 17,9% en 2005 (p=0,004). Sin embargo, la penicilina (por lo general ampicilina) fue prescrita únicamente en Londres y Gales en 2005.
Gonorrea y clamidia
En general, más de la cuarta parte (27%) de las personas con gonorrea también fueron diagnosticadas de clamidia.
Tetraciclina, en forma de doxiciclina, a menudo es prescrita a personas con gonorrea y clamidia. En 2005, al 43% de los pacientes con ambas ITS se les prescribió tetraciclina. Sin embargo, casi la mitad de todos los aislados de gonorrea mostraron resistencia a tetraciclina, aumentando ligeramente respecto a 2004.
La azitromicina también se prescribe a personas con ambas ITS. En 2005, al 28% de las personas con gonorrea y clamidia se le prescribió azitromicina. Aunque la prevalencia nacional de resistencia a azitromicina es baja, un 2%, es significativamente mayor en el sureste (7%), donde el 55% de todas las prescripciones a las personas con estas dos enfermedades fue azitromicina.
Conclusiones
El informe de los autores concluye que “en 2005, hemos observado otro aumento de la prevalencia de resistencia a ciprofloxacina hasta el 21,7% en Inglaterra y Gales, un nivel comparable a la prevalencia en Escocia (25%) y varios países en Europa”.
Señalan que “la prevalencia de resistencia a ciprofloxacina en aislados de [hombres gay] (52%) aumentó significativamente a más de cuatro veces el de los hombres heterosexuales (12%) en 2005, y la prevalencia entre determinados grupos étnicos continúa creciendo”.
También señalan algunas discrepancias en las prácticas de prescripción, y en particular el hecho de que al 17% de los hombres gay y bisexual se le prescribió una fluoroquinolona en 2005, algo que los autores describen como “especialmente preocupante dada la alta prevalencia de resistencia a ciprofloxacina”.
Concluyen afirmando que “los hallazgos debatidos en este informe siguen poniendo de relieve los cambios en la prevalencia de la resistencia antimicrobiana observada en Inglaterra y Gales, junto con la continua constancia de la epidemiología de la infección gonocócica en 2005”.
Las notables diferencias observadas en la prevalencia de resistencia antimicrobiana observada en todas las regiones y en diferentes subpoblaciones “pone de relieve la continua necesidad de un seguimiento a escala local y nacional de la resistencia antimicrobiana de modo que las estrategias de tratamiento pueden seguir siendo sensibles a esta cambiante epidemiología”.
Referencias: Gill N. The epidemiology of STIs in the UK BHIVA Autumn Conference, London, 2006.
GRASP Steering Group .The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Surveillance Programme (GRASP) Year 2005 report Health Protection Agency, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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