La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha alentado a los países pobres en recursos para que integren los indicadores tempranos de advertencia en sus actividades de monitoreo. Esta estrategia mide lo bien que funcionan los programas de antirretrovirales en lo referente a los factores asociados con la aparición de resistencia a fármacos, como el mantenimiento de las citas clínicas y la pérdida de seguimiento.
En la actualidad, hay más de cuatro millones de personas que reciben terapia antirretroviral (TARV) en los países en vías de desarrollo, pero pocas de ellas pueden acceder a las relativamente costosas pruebas de laboratorio que constituyen un componente estándar de la atención médica del VIH en los países ricos. Por este motivo, existe la preocupación de que unas tasas elevadas de fracaso del tratamiento no detectado pudieran provocar la aparición de una resistencia generalizada a los fármacos.
En Namibia, que tiene una prevalencia de VIH del 18% entre la población adulta, la TARV es gratuita en las clínicas públicas. Este país cuenta con una de las tasas de cobertura del tratamiento más altas del África subsahariana, llegando al 88% de los pacientes para los que está indicado. Esta cifra representa 40.000 pacientes en el sector público y 12.000 en el privado.
Los planificadores de salud pública de Namibia implementaron el enfoque basado en los indicadores tempranos de advertencia aprovechando los datos de 3.240 pacientes que acudían a nueve centros de tratamiento anti-VIH del sector público. En su análisis, presentado en la versión digital avanzada de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, se subrayan los puntos fuertes y débiles del programa nacional sobre tratamiento antirretroviral. También se llama la atención sobre la ausencia de datos que dificultan la monitorización del programa.
Se dispuso de datos de los tres indicadores tempranos de advertencia elegidos para el proyecto piloto: prácticas de prescripción de antirretrovirales, pérdida de seguimiento de los pacientes a los doce meses y retención de los pacientes en la terapia antirretroviral de primera línea tras doce meses.
Todos los pacientes de la muestra de estudio habían recibido uno de los tres regímenes antirretrovirales de primera línea enunciados en las directrices nacionales de tratamiento de Namibia. Así, las nueve sedes de ensayo alcanzaron el objetivo propuesto por la OMS de mantener un cien por cien de prácticas de prescripción adecuadas.
Ocho sedes declararon haber perdido el seguimiento a menos del 20% de los pacientes en los doce meses siguientes al inicio de la TARV, otro de los objetivos de la OMS. Seis sedes cumplieron la meta de esta organización de no tener pacientes que cambiaran a un régimen anti-VIH de segunda línea en los doce meses siguientes al comienzo de la terapia.
El proyecto piloto incidió en el hecho de que no fue posible medir un cuarto indicador de interés: el porcentaje de pacientes que recibían TARV y que cubrieron sus prescripciones según lo pautado. Los esfuerzos por reunir estos datos revelaron que pocas de las farmacias de las sedes de estudio siguieron la práctica recomendada de contar las pastillas sobrantes cuando los pacientes renovaban las recetas.
Debido a las limitaciones de los datos, también se tuvo que dejar de considerar otro indicador temprano de advertencia, que medía hasta qué punto los desabastecimientos limitaron la disponibilidad de los fármacos prescritos.
Los autores del artículo en la revista señalan que la adecuada prescripción de antirretrovirales y el bajo nivel de pérdida de seguimiento observados en las sedes del estudio representan el éxito conseguido en la minimización de dos causas importantes de aparición de resistencia antirretroviral.
Al mismo tiempo, la realización de la monitorización llamó la atención sobre una preocupante tendencia a interrumpir la terapia. Más del 20% de los pacientes habían pasado períodos de tiempo sin un uso documentado de fármacos anti-VIH durante el primer año de tratamiento. La mediana de la interrupción del tratamiento fue de 2,3 meses.
El artículo informa de que el Ministerio de Salud y Servicios Sociales (MoHSS, en sus siglas en inglés) de Namibia considera que las interrupciones de la terapia reflejan la migración estacional a otras zonas del país. Es posible que algunos de los pacientes que migraron recibiesen antirretrovirales en otros centros de tratamiento, pero dicho comportamiento no pudo documentarse porque los registros no están cruzados.
“Como resultado de este estudio piloto”, indican los autores, “el MoHSS tiene previsto intensificar los mecanismos existentes para detectar a las personas que abandonan el tratamiento gracias a las mejoras en los registros electrónicos, el establecimiento de una base nacional de pacientes con identificadores únicos y a una mayor movilización (…) de los recursos humanos”.
Del mismo modo, se prevén cambios para mejorar los registros farmacéuticos respecto a los recuentos de pastillas cuando los pacientes se presentan a renovar la receta y para rastrear la aparición de desabastecimientos de fármacos antirretrovirales.
A partir de los resultados generales del proyecto piloto, el Gobierno de Namibia pretende ampliar la monitorización de los indicadores tempranos de advertencia en todas las sedes de tratamiento antirretroviral del sector público a escala nacional, y también integrar dichos indicadores en el sistema existente de monitorización y evaluación del VIH. Asimismo, existe interés en colaborar con socios del sector privado a fin de utilizar los datos de las compañías de seguros para valorar los indicadores tempranos de advertencia entre la gran población de pacientes atendidos en el sector privado de Namibia.
La OMS describe el uso de estos indicadores como un elemento clave en la estrategia mundial frente al VIH resistente a fármacos que introdujo en 2008.
Por otra parte, este organismo de Naciones Unidas ha seleccionado seis indicadores tempranos de advertencia centrales y otros dos opcionales basándose, en parte, en la viabilidad que se considera que tengan los países para emplear los registros electrónicos y en papel existentes para realizar la monitorización (para más información, véanse los recientemente actualizados indicadores tempranos de advertencia del VIH resistente a fármacos). Como sugiere la experiencia de Namibia, es posible que sea necesario llevar a cabo estudios operacionales para determinar el mejor modo de promocionar la recogida de la información deseada en un formulario estandarizado.
Referencia: Hong SY, et al. Population-based monitoring of HIV drug resistance in Namibia with early warning indicators. J Acquir Immune Defic Syndr, advance online publication, September 10, 2010. (Link to abstract and full text article).
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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