Sin embargo, dado que la dosis reducida mantiene la supresión viral, existen esperanzas de que esta estrategia pueda mejorar la seguridad de las personas en el mundo en desarrollo, que a menudo cuentan con pocas opciones distintas de tratamiento.
Se cree que la estavudina es la principal culpable de la aparición de lipoatrofia y otros cambios de la composición corporal asociados con la terapia antirretroviral (TARV). Sin embargo, existen indicios de que la reducción o interrupción de la toma del fármaco puede ralentizar o detener las alteraciones en la composición y el metabolismo corporales. También se ha comprobado que la reducción de la dosis de estavudina ayuda a aliviar la neuropatía periférica, otro efecto secundario del fármaco.
En el estudio actual, un equipo de investigadores del este de EE UU puso a prueba la hipótesis de que reducir a la mitad la dosis de estavudina afectaría a la composición corporal y las medidas de valores metabólicos a menudo relacionados con los cambios de ésta, en especial los niveles de lípidos y los marcadores de toxicidad mitocondrial.
El estudio, abierto, de reparto aleatorio y con control, contó con 24 participantes seropositivos, todos los cuales habían estado tomando estavudina durante al menos 24 semanas, presentaban una carga viral indetectable y mostraban al menos un signo de toxicidad mitocondrial. Nueve participantes mantuvieron su dosis habitual de estavudina de 40 ó 30mg dos veces al día (brazo de dosis completa), mientras que 15 participantes vieron reducida a la mitad su dosis: 20 ó 15mg dos veces al día (brazo de media dosis). Se realizó un seguimiento de los participantes durante 48 semanas, tomándose medidas al inicio y final del estudio respecto al recuento de células CD4, carga viral, parámetros metabólicos y composición corporal.
Al inicio, 21 participantes tenían lipoatrofia; trece de ellos estaban en el brazo de media dosis. Los dos grupos presentaban características similares, salvo que en el brazo de media dosis fueron superiores el índice de masa corporal (IMC; 26,6 frente a 23), la masa corporal magra total (62kg frente a 52kg) y los niveles de triglicéridos (175 mg/dL frente a 113 mg/dL).
A la semana 48, la carga viral, que al inicio era indetectable en todos los participantes, aumentó hasta niveles detectables en cuatro pacientes del brazo de media dosis y en dos del brazo de dosis completa (mediana de 972 copias/mL). Estas seis personas presentaron una adhesión al tratamiento inferior al 80%, en comparación con el porcentaje superior al 90% registrado entre los participantes que mantuvieron una carga viral indetectable. La mediana del recuento de CD4 (558 células/mm3 en general) no cambió de forma significativa a lo largo de las 48 semanas de tratamiento.
Para valorar la función mitocondrial, el equipo de investigadores midió los niveles de ADN mitocondiral (ADNmt) en el tejido graso y en las células mononucleares de la sangre periférica, así como los niveles de lactato y piruvato en sangre. Los niveles de ADNmt disminuyen y los de ácido láctico en sangre aumentan a medida que se desarrolla la toxicidad mitocondrial.
A la semana 48, el grupo de media dosis registró unas mejoras significativas en los niveles medianos de ADNmt en el tejido graso (+40 copias/célula), porcentaje de ADNmt graso respecto al inicio (+67%) y mediana de los niveles de lactato (-0,027 mmol/L). No se observaron cambios en estos parámetros en el brazo de dosis completa y tampoco hubo ninguna otra diferencia significativa entre los grupos, o dentro de ellos, durante el tiempo del estudio.
Para evaluar la composición y metabolismo corporales, el equipo de expertos midió el índice de masa corporal (IMC), la presión sanguínea y los niveles en sangre de colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y glucosa. La lipoatrofia y lipohipertrofia se valoraron de forma subjetiva según las declaraciones de los participantes y los médicos. Se realizaron medidas de absorciometría dual de rayos X (DEXA, en sus siglas en inglés) para medir la grasa en la zona del tronco y las extremidades, la masa corporal magra y la densidad mineral ósea (DMO).
Se apreciaron algunas pequeñas diferencias significativas en los marcadores de composición corporal entre o dentro de los grupos al final del estudio respecto al inicio. No hubo diferencias significativas entre o dentro de los grupos en lo que se refiere a los cambios de niveles de lípidos.
Cabe destacar que la mediana de la DMO disminuyó de forma significativa en el brazo de dosis completa (-1,7%), mientras que en el brazo de media dosis no se observó ningún cambio. Este efecto sobre la DMO sugiere la existencia de un vínculo que requiere una mayor atención, indican los autores.
En conclusión, el equipo de expertos señala que reducir a la mitad la dosis de estavudina mantuvo la supresión viral y “mejoró de forma modesta, pero significativa, los índices mitocondriales, sin producir cambios en la composición corporal”. Los estudios sobre la interrupción de la toma de estavudina y su reemplazo por otro fármaco han conducido a ganancias más acusadas tanto de la función mitocondrial como de la composición corporal; los autores sugieren que la reducción de dosis es subóptima para contrarrestar la pérdida de grasa asociada con el fármaco.
Sin embargo, la reducción de la dosis de estavudina podría ser una opción para aumentar la seguridad del fármaco, cuyo uso en el mundo en vías de desarrollo sigue siendo frecuente, debido a su bajo coste y a la falta de otras opciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó, en 2007, que la dosis de estavudina se redujera a 30mg, dos veces al día, para contrarrestar su toxicidad. Con todo, los autores del estudio estadounidense publicado esta semana afirman: “Debe procederse con cautela respecto hasta qué punto podría ser seguro reducir la dosis (15-30mg), ya que esta estrategia de dosis baja podría ser más susceptible frente a una posible falta de adhesión al tratamiento.”
Referencia: McComsey GA et al. Effect of reducing the dose of stavudine on body composition, bone density, and markers of mitochondrial toxicity in HIV-infected subjects: a randomized, controlled study. Clin Infect Dis. 2008; 46: 1.290 – 1.296.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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