El llamamiento para iniciar la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) antes (el denominado “péndulo” vuelve a oscilar hacia el enfoque de finales de los 90 "golpea fuerte, golpea pronto") se inició a finales de 2004, tras la publicación de un artículo editorial en la revista Clinical Infectious Diseases, escrito por cuatro médicos del VIH de EE UU. Ha transcurrido cierto tiempo hasta que el concepto ha ganado impulso, pero estudios realizados desde entonces han mostrado la existencia de un beneficio en la supervivencia con un inicio más temprano del tratamiento, como se destacó este mismo año en un artículo editorial en BMJ.
Con la publicación este mes de un estudio de ATHENA (siglas en inglés del Proyecto para la Valoración de la Terapia del SIDA en Holanda), presentado por primera vez en la conferencia sobre Infecciones Oportunistas y Retrovirus (CROI) de 2006 en Denver (EE UU), el doctor Julio Montaner, del Centro para la Excelencia en VIH/SIDA de la Columbia Británica, sumó su voz al llamamiento para realizar un inicio más temprano de TARGA.
El doctor Montaner y su colega de Vancouver, el doctor Evan Wood, señalaron que la mayoría de los estudios previos "se han centrado en el impacto de TARGA… sobre la supervivencia, mientras que otros temas distintos a ése han recibido poca atención". Señalan que el estudio ATHENA "muestra de forma elegante que numerosos pacientes en TARGA durante mucho tiempo recuperan recuentos de CD4 superiores a 800 células/mm3".
El estudio ATHENA eligió el criterio de medición de 800 células/mm3 debido a que es el promedio (media) de recuento de CD4 en hombres gay, que constituyeron una gran proporción de la cohorte de ATHENA, en lugar de 500 células/mm3, que es el límite inferior del rango normal de CD4 en personas sin VIH.
"Incluso más importante", escriben, "muestran una sólida relación entre el recuento de células CD4 pretratamiento y la mejor recuperación de células CD4 entre pacientes que inician TARGA con niveles CD4 más altos".
El estudio descubrió que entre los participantes con recuentos de CD4 al inicio entre 200-350 células/mm3, el 46% alcanzó el nivel de 800 células/mm3 en siete años, "mientras que", señalan, "este valor llegó al 73% entre aquellos cuyos recuentos de células CD4 al inicio estuvieron entre 300 y 500 células/mm3".
Las personas que iniciaron TARGA con recuentos de CD4 entre 350-500 células/mm3 fueron 2,84 veces más propensas a alcanzar un recuento de células CD4 "normal" en siete años. Factores como ser de sexo femenino y niveles mayores de carga viral anteriores a la toma de TARGA estuvieron relacionados con un menor tiempo con recuentos de células CD4 superiores a 800 células/mm3, mientras que una edad mayor, tener un origen del sureste asiático o del África subsahariana y haber adquirido la infección por VIH a través del uso de drogas inyectables, fueron factores relacionados con un mayor tiempo en un nivel "normal" de recuento de células CD4.
Los autores del estudio ATHENA concluyen que "con TARGA, la restauración en personas con VIH de los recuentos de células CD4 a los niveles normalmente observados en personas sin infección requiere mucho tiempo y no es factible que se produzca en siete años en la mayoría de los pacientes que inician TARGA con recuentos de células CD4 < 350 células/mm3… Dados los mejores perfiles de toxicidad de las combinaciones antirretrovirales empleadas actualmente, especialmente en pacientes mayores de 50 años, podría ser beneficioso iniciar TARGA antes de lo que recomiendan las actuales directrices".
Aunque Montaner y Woods admiten que "aún han de determinarse las implicaciones técnicas de estos hallazgos, ya que la mayoría de las complicaciones relacionadas con VIH no se observan hasta que el recuento de células CD4 cae por debajo de las 200 células/mm3”, señalan que el estudio D:A:D (siglas en inglés de Recopilación de Datos sobre Eventos Adversos de los Fármacos anti-VIH) ha descubierto que, en personas con VIH, las muertes relacionadas con el hígado, así como la mortalidad relacionada con cáncer están relacionadas con un recuento menor de células CD4. "Es interesante", escriben, "que este estudio haya señalado diferencias en estos criterios de medición específicos incluso entre las categorías de 200-350 células/mm3 y >350 células/mm3".
También señalaron que el estudio SMART descubrió un mayor riesgo de progresión de la infección en el brazo de interrupción del tratamiento en comparación con los participantes que permanecieron en TARGA "a pesar del hecho de que casi todos los participantes en el ensayo tuvieron recuentos de CD4 superiores a 200 células/mm3 durante el periodo de seguimiento. Es interesante señalar que, aunque TARGA está relacionada con el abanico de efectos secundarios descrito anteriormente, el ensayo SMART indicó que los pacientes en el brazo de interrupción de terapia antirretroviral guiada por el recuento de células CD4 tuvieron un mayor riesgo de sufrir determinados problemas de salud (criterio de medición combinado: infarto de miocardio, apoplejía, cirrosis hepática y fallo renal) en comparación con aquellos pacientes que permanecieron en tratamiento continuo con TARGA".
Argumentan que "los nuevos regímenes tienden a ser más simples y seguros. Esto abre poco a poco la puerta a una reevaluación más amplia del momento ideal de iniciar terapia, incorporando criterios distintos a la supervivencia, tales como el nivel de reconstitución inmunológica demostrada [en el estudio ATHENA]".
También sugieren que "existen cada vez más indicios de que los pacientes tratados con TARGA son menos propensos a transmitir la infección por VIH. Recientemente, un modelo matemático ha sugerido que la expansión de los programas de TARGA podría jugar un papel sustancial en la disminución de la incidencia del VIH. Hasta ahora el valor preventivo añadido de TARGA no ha sido incorporado en la ecuación a la hora de evaluar el momento ideal de iniciar terapia".
"Dado el potencial efecto que TARGA puede tener en distintos aspectos aparte de la supervivencia ", concluyen, "debemos ampliar nuestro foco de atención para incorporar una variedad de resultados ponderados de los pacientes y sus consecuencias sobre la salud pública".
Referencias: Gras L et al. CD4 cell counts of 800 cells/mm3 or greater after 7 years of Highly Active Antiretroviral Therapy are feasible in most patients starting with 350 cells/mm3 or greater. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 45(2); 183-192, 2007.
Wood E and Montaner JSG. When to initiate HIV antiretroviral therapy: do benefits other than survival deserve greater attention? Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 45(2); 131-132, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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