La potente terapia anti-VIH ha mejorado drásticamente la prognosis de pacientes con VIH en los países industrializados. Pero para obtener el máximo beneficio del tratamiento contra el VIH, es necesario que la persona con el virus haya recibido el diagnóstico antes de que haya desarrollado una supresión inmunológica avanzada y que reciba de forma indefinida cuidado especializado en el VIH.
Aunque resulta intuitivo que las personas con VIH que reciben un cuidado regular vivan más tiempo, no había sido previamente demostrado para el VIH o cualquier otra enfermedad crónica.
El grupo de investigadores empleó el registro del Departamento de Veteranos, el mayor proveedor de cuidado del VIH en Estados Unidos, para comprobar la hipótesis de que una pobre retención en cuidado del VIH está relacionada con un peor resultado clínico, incluyendo muerte.
La población de estudio incluyó a todas las personas con VIH que entraron en el registro en 1997 y 1998. El principal resultado fue la supervivencia a partir de un año tras empezar a recibir cuidado. Se reunieron datos hasta fin de 2004. También se reunió información sobre cambios de los recuentos de células CD4 y carga viral un año tras el comienzo de la terapia ante VIH.
Las directrices de tratamiento de EE UU recomiendan que las personas con VIH deberían visitar su médico especialista a intervalos trimestrales y el grupo de investigadores examinó la supervivencia y los resultados del tratamiento según el número de visitas trimestrales realizadas durante el primer año de cuidado del VIH.
En el estudio se incluyó un total de 2.619 hombres. La infección por VIH estaba significativamente avanzada en la mayoría de los pacientes en el momento del diagnóstico, siendo la mediana de recuento de células CD4 de 228 células/mm3.
En el primer año tras el diagnóstico de VIH, el 64% de los pacientes acudió a todas las citas externas, el 18% acudió a tres de sus visitas trimestrales, un 11% acudió a dos citas y el 6% acudió solo a una cita trimestral.
Los factores relacionados de forma significativa con acudir a más citas fueron una mayor edad (p<0,01), una supresión inmunológica más avanzada en el momento del diagnóstico del VIH (p<0,01) y recibir terapia antirretroviral (p=0,05). Los pacientes coinfectados por hepatitis C (p<0,001), que consumían alcohol (p<0,001) o usaban drogas duras (p<0,001) fueron significativamente menos propensos a acudir al seguimiento regular.
Un año tras el inicio de la terapia anti-VIH, el recuento de células CD4 aumentó en una mediana de 100 células/mm3 respecto al inicio en aquellos pacientes que acudieron a todas sus visitas trimestrales en el año siguiente al diagnóstico, pero sólo en una mediana de 49 células en aquellos pacientes que visitaron a su clínica del VIH una vez en el año siguiente al diagnóstico, una diferencia altamente significativa (p<0,001). De forma similar, el descenso de la carga viral fue significativamente mayor cuantas más visitas de seguimiento realizó el paciente (p<0,001).
Murió un total de 425 pacientes después de su primer año de cuidado del VIH. Tras ajustar por factores como raza, edad, recuento de células CD4, uso de terapia anti-VIH y coinfección por hepatitis C, el equipo de investigadores descubrió que una pobre retención en cuidado del VIH aumentó de forma significativa el riesgo de muerte. Comparados con los pacientes que siguieron todas sus visitas trimestrales en el año siguiente al diagnóstico, aquellos que perdieron sólo una, tuvieron un aumento del 42% del riesgo de muerte (p<0,001), aquellos que se saltaron dos, un aumento de riesgo del 67% (p<0,001) y aquellos que se perdieron tres, un aumento del riesgo de muerte del 95% (p<0,001).
"Los pacientes fuera de cuidado durante un periodo tan pequeño como tres meses… tuvieron una peor supervivencia", escriben los autores.
Los hallazgos de este estudio son especialmente interesantes ya que la población de estudio fue elegible para recibir cuidado y tratamiento anti-VIH gratuito por el Departamento de Veteranos, lo que significa que las consideraciones económicas no constituyeron una barrera para el acceso.
El equipo de investigadores concluye que "se necesita desarrollar, probar e implementar estrategias para mantener las personas en cuidado a largo plazo a fin de maximizar el beneficio del cuidado médico actualmente disponible".
La autora de un artículo editorial en el mismo número señala que "numerosos estudios han demostrado que los pacientes que acceden a gestión de casos, transporte, apoyo a la salud mental, tratamiento farmacológico y otros servicios de apoyo tienen más probabilidades de mantenerse en cuidado que aquellos que no acceden". Añade que también se necesita "asistir a los pacientes para que desarrollen una relación positiva con los encargados de proporcionar cuidado sanitario y para que mejoren su conocimiento sobre la infección por VIH y disipen creencias negativas sobre salud".
Referencias: Giordano TP et al. Retention to care: a challenge to survival in HIV care. Clin Infect Dis 44 (online edition), 2007.
Cheever LW. Engaging HIV-infected patients in care: their lives depend on it. Clin Infect Dis 44 (online edition), 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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