El profesor Anthony Harries, un actor esencial en el establecimiento del programa de tratamiento nacional de Malaui, destacó diez intervenciones para mejorar tanto el acceso como la permanencia en terapia durante un simposio realizado en la V Conferencia sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH de la Sociedad Internacional del Sida [IAS, en sus siglas en inglés], celebrada en Ciudad del Cabo (Sudáfrica) el pasado mes de julio.
Entre los años 2003 y 2007, se produjo un incremento en el acceso al tratamiento del 2 al 30%. La progresión en el sector público de Malaui no fue menos significativa: mientras que en diciembre de 2003 nueve centros estaban tratando unas 3.000 personas, en diciembre de 2008 casi 220.000 fueron tratadas en 170 centros.
A pesar de este aparente éxito, el profesor Harries hizo notar la existencia de una preocupación creciente respecto a la permanencia de los pacientes en tratamiento. Citó un estudio de Rosen y un equipo de colaboradores que demostraba un descenso continuo de la permanencia de los participantes en los programas de terapia antirretroviral en el África subsahariana. A los 6 meses del inicio del tratamiento anti-VIH, el 79% de los participantes estaba bajo terapia, mientras que a los 12 meses el número había disminuido hasta el 75%, para terminar en un 62% a los 24 meses.
Los resultados obtenidos en Malaui reflejan esta disminución en la permanencia en tratamiento: a los 12 meses, el 75% de aquéllos que habían iniciado tratamiento anti-VIH seguían vivos y bajo esta terapia; a los 24 meses, el porcentaje era del 67%, y, a los 36 meses, se había reducido hasta el 59%.
A partir de la experiencia de Malaui y de investigaciones en otros países del África subsahariana, el profesor Harries revisó las maneras en las que se puede mejorar el acceso al tratamiento antirretroviral y la permanencia en el mismo.
1. Creación y uso de un sistema de evaluación y monitorización simple y estandarizado
Identificar a las personas que inician el tratamiento trimestralmente. Los casos acumulativos pueden ser identificados (a los 12 y 24 meses) y el análisis de la cohorte puede llevarse a cabo a los 12, 24 y 36 meses para verificar el desarrollo del programa. Los resultados se pueden dividir en cuatro categorías:
- Personas vivas que aún toman tratamiento antirretroviral
- Personas que han muerto
- Personas que no han comparecido a las citas clínicas
- Personas trasladadas
No tiene por qué ser un sistema complicado, remarcó el profesor Harries. Pueden emplearse tarjetas sencillas relativas al tratamiento para la obtención de los resultados. Éstas pueden protegerse con hojas de celofán y archivarse en ficheros de cartón. En la parte izquierda pueden registrarse hallazgos relativos a los casos, y en la derecha, resultados sobre el tratamiento. Un supervisor puede llevar a cabo una validación y se puede iniciar un sistema que premie el cumplimiento -por ejemplo, si las tarjetas se rellenan siempre correctamente-.
2. Establecer un registro nacional de fallecimientos
Muchos países no realizan registros de defunciones a escala nacional. Es necesario disponer de un recuento preciso y consistente de los resultados de los tratamientos, que pueden ser clasificados como: muerte, incomparecencia (un criterio comúnmente reconocido es el hecho de no acudir al centro clínico durante tres meses), interrupción del tratamiento y traslado.
El doctor Harries citó como ejemplo a los pacientes en tratamiento anti-VIH del norte de Malaui que fueron clasificados como no comparecientes. De los 253 registrados, el 50% (127) habían muerto, el 8% (21) habían sido trasladados pero permanecían en tratamiento antirretroviral y el 15% lo había interrumpido por los elevados costes del transporte. No se pudo contactar con 60 (27%).
Asimismo, Harries destacó que se puede hacer más para seguir la pista de aquéllos que faltan a citas en su centro y/o son clasificados como incomparecientes. Sugirió introducirse en redes comunitarias, utilizar los teléfonos móviles, verificar direcciones de contacto y asegurarse de que los procesos de traslado se desarrollan correctamente.
3. Reducir las tasas de muerte a través del uso activo de profilaxis y búsqueda de casos de tuberculosis
El doctor Harries citó el ejemplo de Malaui, donde, en diciembre de 2008, de 215.449 personas en tratamiento antirretroviral, el 66% estaban vivas y seguían tomándolo, 23.044 (11%) habían muerto y, de éstas, el 63% habían fallecido durante los primeros tres meses. Se perdió el seguimiento de otro 11% (23.655) de pacientes.
Estos números reflejan una tendencia general en el África subsahariana, donde las tasas de muerte durante los primeros 12 meses están situadas entre el 8 y el 26%, ya que las personas se presentan tarde y con un riesgo elevado. A menudo, la causa de la muerte es una tuberculosis no diagnosticada.
El doctor Harries sugirió algunas intervenciones que reducirían el riesgo de muertes tempranas, como el uso de cotrimoxazol como terapia preventiva, el examen activo en busca de casos de tuberculosis en personas con riesgo elevado, el examen activo en búsqueda del antígeno criptocócico, el posible empleo de profilaxis con fluconazol y el inicio más temprano de la terapia antirretroviral. En Malaui, destacó, el 24% de los pacientes seleccionables no empieza el tratamiento anti-VIH tras el diagnóstico.
Una pieza clave en este proceso, afirmó el doctor Harries con convicción, es la idea de un “médico pre-terapia antirretroviral” que asista a los pacientes y prevenga que se pierdan dentro del sistema, además de prepararlos para el tratamiento.
4. Distribución ininterrumpida de tratamiento antirretroviral
El doctor Harries hizo notar que, para asegurar la distribución, es necesaria una previsión precisa de las necesidades de fármacos, la realización de pedidos a tiempo y un sistema de distribución dentro del país efectivo. Dado el tiempo, coste y elevadas distancias implicados, si los pacientes llegan al centro y sus medicinas no están, es probable que se cuestionen si merece la pena realizar futuros intentos.
5. Regímenes antirretrovirales no tóxicos, simples (una vez al día) y gratuitos en el centro sanitario
Harries destacó la necesidad de reemplazar el régimen de primera línea más frecuente (estavudina [d4T]/lamivudina [3TC]/nevirapina [NVP]) por la alternativa menos tóxica (tenofovir [TDF]/emtricitabina [FTC]/efavirenz [EFV]) para reducir la elevada tasa de toxicidad asociada a d4T.
No obstante, relativas a estas demandas de sustitución, aparecen las cuestiones de cómo manejar la potencial toxicidad renal vinculada a tenofovir, así como sobre el tratamiento de mujeres embarazadas y niños. Respecto a la provisión gratuita de terapia, los estudios han probado que si esta provisión tiene lugar, se reduce el número de personas perdidas durante el seguimiento.
6. Descentralizar los centros de tratamiento antirretroviral y reducir la frecuencia de las visitas de pacientes estables
El doctor Harries apoyó con convicción la creación de centros de terapia antirretroviral en hospitales y centros de salud rurales, junto con la reasignación de tareas, de modo que se facilite el acceso a este tratamiento y el seguimiento de las visitas. En este sentido, destacó el éxito del modelo de atención que el Ministerio de Salud y Médicos sin Fronteras (MoH-MSF, en sus siglas en inglés) aplicaron en Thyolo (Malaui).
7. Vincular los servicios relacionados con la terapia anti-VIH con la comunidad
El modelo de Thyolo demostró que, con el apoyo de la comunidad, el 95% de los pacientes seguía vivo, en comparación con el 76% obtenido sin este apoyo. El doctor Harries destacó que este hecho demuestra claramente que los mejores resultados del tratamiento se obtienen cuando se establecen lazos estrechos con la comunidad y su red de contactos. Esto incluye a las asociaciones de personas que viven con VIH, los programas de atención domiciliaria, apoyo familiar, sistemas de referencia para pacientes con efectos secundarios, counselling comunitario para facilitar la adhesión y apoyo comunitario para detectar los casos de perdidos en el seguimiento.
8. Reducir los costes indirectos para el paciente
El doctor Harries sugirió valorar los costes de transporte, por ejemplo, ya que las frecuentes visitas pueden suponer un gasto inalcanzable para los pacientes. La reducción del número de visitas y la descentralización de la sanidad pueden también disminuir la carga económica derivada del transporte.
9. Usar algunos servicios relacionados con la terapia antirretroviral para realizar otras intervenciones útiles
Se citó, por ejemplo, cómo la terapia antirretroviral puede ser distribuida junto al tratamiento antipalúdico, al suministro de un apoyo nutricional para el paciente y su familia, la incorporación de temas de planificación familiar, así como el establecimiento de clínicas que ofrezcan servicios combinados de tratamiento anti-VIH, diabetes mellitus e hipertensión.
10. Mecanismos externos a los centros
El doctor Harries propuso la creación de una infraestructura que apoyaría la adhesión de por vida. Sugirió, por ejemplo, anuncios radiofónicos, emitidos dos veces al día, que recuerden a los pacientes que tomen la medicación. También propuso la creación de depósitos de antirretrovirales en el puesto de trabajo o la distribución de fármacos preempaquetados en las escuelas o en las tiendas locales. Esto precisaría de una investigación adecuada que le diera apoyo.
La adhesión es sólo un componente vital más de un continuo de atenciones médicas si se desea mejorar y mantener la eficacia del tratamiento junto con la provisión de recursos y apoyo económico.
Referencias: Harries, AD. Improving access and retention in ART programmes. Fifth IAS HIV Conference on Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, South Africa, Symposium, July 2009.
Zachariah R, et al. Payment for antiretroviral drugs is associated with a higher rate of patients lost to follow-up than those offered free-of-charge therapy in Nairobi, Kenya. TRSTMH, 2008. (disponible [en inglés] de forma gratuita).
Mermin J, et al. Cotrimoxazole preventive therapy (CPT) and insecticide treated bednets in the reduction of malaria episodes in Uganda. Lancet. 2006; 367: 1.256-1.610.
Massaquoi, et al. Probability of attrition at district hospital and health centres, Thyolo, Malaui. TRSTMH. 2009; 103 (6): 594-600. (disponible [en inglés] de forma gratuita.)
Zachariah, et al. ART outcomes in a rural district in Malaui. TRSTMH. 2007; 102 (3): 288-293.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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