La tuberculosis MDR está causada por una cepa de Mycobacterium tuberculosis que es resistente a isoniazida y rifampicina y se presenta en aproximadamente el 4% de los pacientes con tuberculosis. La gran probabilidad de que la tuberculosis MDR se propague y la alta tasa de mortalidad observada entre los pacientes peruanos subrayan la amenaza para la salud pública que supone no completar su tratamiento en entornos con pocos recursos.
El ‘incumplimiento’, definido como una interrupción prolongada de la terapia, no sólo incrementa el riesgo de reaparición de la tuberculosis y de la mortalidad asociada, sino que también aumenta la circulación de la población de bacilos de tuberculosis resistentes a los tratamientos con los fármacos existentes, lo que tiene graves implicaciones para la salud pública en términos de control de dicha enfermedad.
La terapia de la tuberculosis MDR se prolonga durante 18 meses, a diferencia de la tuberculosis ordinaria, que requiere menos de un año. Esto supone un impedimento para los pacientes que viven en entornos con pocos recursos, que también tienen que lidiar con otras cuestiones imperativas para su supervivencia, como la desnutrición y la pobreza. Los fármacos de segunda línea empleados para el tratamiento de la tuberculosis MDR también provocan unos efectos secundarios graves. Estos factores contribuyeron a la disminución de la adhesión al tratamiento en un 48% de los pacientes del estudio.
Aunque se sabe que el incumplimiento de la terapia de primera línea para la tuberculosis está asociado con factores propios del paciente y el programa, no hay muchos estudios que hayan examinado los factores de riesgo relacionados con el abandono del tratamiento de la tuberculosis MDR. El único estudio de este tipo hasta la fecha implicaba el consumo de sustancias, la falta de satisfacción con las actitudes del personal sanitario y el estatus socioeconómico bajo o inestable.
El programa comunitario para el tratamiento de la tuberculosis MDR comenzó en Perú en 1996. Este hecho brindó una oportunidad única para que un equipo de investigadores de Perú y EE UU identificara los factores de riesgo asociados con el incumplimiento del tratamiento, por un lado, y la muerte en los pacientes que lo hicieron, por el otro.
El estudio se llevó a cabo en Lima, capital de Perú, y los participantes fueron pacientes con tuberculosis MDR confirmada por pruebas de laboratorio que iniciaron su primer régimen de tratamiento individualizado entre febrero de 1999 y julio de 2002. El programa terapéutico se optimizó para facilitar la adhesión empleando diversos enfoques.
Entre estos enfoques se incluyeron el tratamiento directamente observado por personal sanitario comunitario, la identificación y el manejo agresivo de las reacciones adversas, la provisión de un apoyo socioeconómico individualizado, y la atención psiquiátrica y la terapia de grupo para aquellos pacientes con problemas relacionados con la salud mental.
Se revisaron los cuadros clínicos de los pacientes de forma retrospectiva para obtener datos sobre diversas variables que podrían constituir factores de predicción de incumplimiento de tratamiento o de muerte en los que no lo completaron. Entre ellos cabe mencionar: características clínicas, hallazgos radiográficos, historial de consumo de sustancias, historial de tratamiento de la tuberculosis, variables socioeconómicas, resultados de las pruebas microbiológicas de muestras mensuales de esputo, y examen de cultivos así como de efectos secundarios.
También se recabaron datos sobre el estado nutricional, las declaraciones del propio paciente sobre su consumo de sustancias y el acceso a agua potable. Se establecieron definiciones estándar para: ‘incumplimiento’, respuesta antibacteriana adecuada frente a pobre, cura, cumplimiento terapéutico, fracaso del tratamiento y muerte.
Se realizaron visitas a domicilio en el caso de los pacientes que no completaron el tratamiento a fin de establecer su nivel de vida, reunir la información socioeconómica básica de la que no se dispusiera y estimar la tasa de mortalidad entre estos pacientes.
Sesenta y siete (10%) de los 671 pacientes incumplieron la terapia para la tuberculosis MDR. La mediana del tiempo hasta el incumplimiento de la terapia fue de 438 días; por otra parte, 27 (40%) de los 67 pacientes que no cumplieron el tratamiento presentaron resultados positivos en la prueba de cultivo de esputo en el momento del abandono.
Mediante un modelo estadístico se comprobó que el consumo de sustancias, las condiciones de vida por debajo de la media, el año de inscripción más alto y el distrito sanitario (pero no los efectos secundarios graves) constituyeron factores de predicción significativos de incumplimiento terapéutico.
Se realizó el seguimiento de 47 (70%) de los 67 pacientes que incumplieron la terapia y se comprobó que más del 50% de ellos murió. La respuesta antibacteriana pobre, llevar menos de un año de tratamiento en el momento del abandono, tener un nivel educativo bajo y presentar algún desarreglo psiquiátrico constituyeron factores de predicción significativos de muerte tras el incumplimiento.
En resumen, más de la tercera parte de los pacientes peruanos que no completaron el tratamiento de la tuberculosis MDR presentó resultados positivos en la prueba del cultivo de esputo en el momento de abandonar el tratamiento y más del 50% de estos pacientes murió. Los esfuerzos de la sanidad pública deben enfocarse en la prevención del abandono de la terapia a fin de reducir la mortalidad asociada con la tuberculosis y el riesgo de que la tuberculosis MDR se propague entre la población.
Referencia: Franke MF, et al. Risk factors and mortality associated with default from multidrug-resistant tuberculosis treatment. Clin Infect Dis. 2008; 46: 1.844–1.851.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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