A pesar de los casi 15 años de experiencia en el tratamiento de niños con VIH, los médicos siguen sin estar seguros de cuál es el mejor momento para iniciar el tratamiento. Al igual que en adultos, el tratamiento del VIH ofrece la ventaja de prevenir que la infección progrese, pero hay que valorar este beneficio junto con los inconvenientes que suponen los efectos secundarios, el desarrollo de resistencia a fármacos y la necesidad de mantener altos niveles de adhesión y un tratamiento para toda la vida.
La decisión de cuándo iniciar tratamiento en niños se ve aún más complicada dado que pocos estudios han valorado el efecto de la edad sobre la respuesta al tratamiento. Además, los recuentos de células CD4 en niños cambian a medida que se hacen mayores, haciendo difícil comparar la respuesta al tratamiento en diferentes grupos de edad.
Para comprender mejor la relación entre edad y tratamiento del VIH, un grupo de investigadores del Estudio de Colaboración Europeo (ECS en sus siglas en inglés) examinó la respuesta al tratamiento de 131 niños con VIH que se habían infectado por transmisión vertical. Tras corregir la respuesta de recuento de células CD4 en función de la edad de cada niño, descubrieron que iniciar tratamiento antes de los cinco meses de edad produjo una mejor respuesta al tratamiento. Sin embargo, la sostenibilidad de la respuesta de recuento de células CD4 no se vio afectada por la edad que tenían los niños.
“Nuestros resultados sugieren que existe beneficio en un inicio temprano de la terapia antirretroviral, poco después del diagnóstico del VIH”, concluye el grupo de investigadores. “Nuestros descubrimientos también sugieren que la probabilidad de una respuesta inmunológica sostenida no dependió de la edad de iniciación”.
El Estudio de Colaboración Europeo ha reunido datos sobre niños con VIH de 11 centros pediátricos de nueve países europeos desde 1986. En este estudio, 42 (32%) niños fueron infectados antes de 1990, mientras que sólo seis (5%) fueron infectados después de 1999.
Debido a que el estudio fue iniciado antes de la introducción de TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad), 39 (30%) niños fueron tratados con un único fármaco o combinaciones de dos, mientras que otros 55 (42%) empezaron con un tratamiento con uno o dos fármacos antes de cambiar a TARGA. El resto de los niños tomó TARGA sin haber recibido previamente ningún tratamiento anti-VIH. Los niños iniciaron su tratamiento combinado más potente cuando tenían una mediana de cuatro años de edad.
El grupo de investigadores descubrió que los niños que empezaron el tratamiento antes de los cinco meses eran más propensos a lograr un aumento del 20% del recuento de células CD4 ajustado a la edad que aquellos que lo empezaron entre cinco meses y cinco años de edad (Cociente de Riesgo Ajustado [CRA] = 0,37; p<0,01), y que los que lo iniciaron tras cinco años de edad (CRA=0,43; p=0,05). Este análisis fue corregido en función del origen étnico de los niños, tipo de tratamiento del VIH, edad y estado de la infección por VIH. Sin embargo, el grupo de investigadores no informó de la duración del seguimiento de los niños en el estudio.
Los autores del estudio señalan que esto es equivalente al tratamiento durante la “infección primaria”. Algunos expertos creen que el tratamiento durante los primeros meses tras la infección lleva a lograr una mejor respuesta al tratamiento, ya que el VIH ha tenido menos oportunidad de dañar el sistema inmunológico. Esto se ve apoyado por otro reciente estudio, que descubrió que las respuestas de los niños al tratamiento fueron mejores cuando se inició antes de que el VIH hubiera dañado el sistema inmunológico de forma irreversible.
Además, explican, los bebés de menor edad tienen una mayor producción de nuevas células-T en la glándula timo que los niños de mayor edad. Esto podría permitir que sus recuentos de células CD4 se recuperen de forma más completa una vez se ha iniciado el tratamiento anti-VIH.
Los investigadores también descubrieron relaciones entre la respuesta al tratamiento al VIH y origen étnico y tipo de tratamiento del VIH. Los niños de raza negra tuvieron una repuesta más pobre al tratamiento (CRA=0,48; p=0,01), como les ocurrió también a aquellos que fueron tratados con una terapia de uno o dos fármacos frente a aquellos que tomaron TARGA. Esto también fue así para aquellos que cambiaron a TARGA desde un tratamiento con uno o dos fármacos anti-VIH (CRA = 3,16; p<0,01) y aquellos que sólo tomaron TARGA (CRA = 3,95; p<0,001).
Por el contrario, el recuento de células CD4 a los seis meses de iniciar el tratamiento anti-VIH no se vio afectado por la edad o la raza. En esta etapa de tratamiento, los niños que tomaron TARGA sin haber recibido previamente ningún tratamiento anti-VIH estuvieron relacionados con un mayor recuento de células CD4 (CRA=1,08; p=0,02). La respuesta al tratamiento en los primeros seis meses estuvo también relacionada con el recuento de células CD4 y el estado de la infección por VIH cuando se inició el tratamiento.
“Los niños de raza negra [siguieron] una trayectoria similar a la de los niños de raza blanca durante los primeros ocho meses de terapia”, explican los autores del estudio. “Sin embargo, los niños de raza negra tuvieron más probabilidades que los de raza blanca de iniciar TARGA sin recibir previamente terapia antirretroviral y a hacerlo antes de los cinco meses de edad”.
Las conclusiones de este estudio están limitadas por el pequeño tamaño de la muestra y a su diseño observacional. “Nuestras conclusiones están basadas en datos de una cohorte prospectiva observacional, lo que implica la existencia de problemas en lo que respecta a un potencial sesgo de la selección y a los cambios en el tiempo de la gestión terapéutica de la infección por VIH”, escriben los autores.
“A pesar de que hicimos ajustes en función del momento de la terapia y del uso de terapia antirretroviral previa, nuestras conclusiones se ven limitadas por el relativamente pequeño número de niños en el grupo de menor edad”, añaden. “Sin embargo, en ausencia de ensayos de reparto aleatorio para evaluar la eficacia de un inicio temprano frente a un inicio posterior de la terapia antirretroviral, nuestros descubrimientos contribuyen a aportar indicios.”
Referencia: European Collaborative Study. CD4 cell response to antiretroviral therapy in children with vertically acquired HIV infection: is it associated with age at initiation? J Infect Dis 193: 954 – 962, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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