A finales de 2006, casi el 90% de los 2,3 millones de niños que se estima viven con VIH en el mundo procedía del África subsahariana. Sin terapia antirretroviral (TARV), los niños africanos nacidos con VIH cuentan con una mediana de tiempo de supervivencia de dos años, frente a los 8-10 años en el caso de los niños nacidos en Europa o EE UU.
La TARV en niños presenta numerosas incógnitas, entre ellas el momento ideal para su inicio en aquellos países donde el acceso al tratamiento es limitado. Las directrices de tratamiento pediátrico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para entornos de recursos limitados se basan, en gran medida, en datos del Estudio de Colaboración sobre Pronóstico Pediátrico del VIH (HPPMCS, en sus siglas en inglés), un metanálisis de estudios realizado en entornos de países desarrollados. Sin embargo, no se cuenta con datos similares provenientes de entornos de recursos limitados.
3Cs4kids en entornos de recursos limitados
Para empezar a cubrir esta carencia, el estudio de Colaboración Intercontinental sobre Niños (3Cs4kids, en sus siglas en inglés) realizó un análisis a gran escala de los factores de mortalidad entre niños en entornos de recursos limitados. El equipo de investigación, que contó con personal de la Unidad de Ensayos Clínicos del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido (MRC, en sus siglas en inglés), realizó un metanálisis de diez estudios (nueve africanos y uno brasileño) que incluyeron datos longitudinales de 2.510 niños. El equipo de investigadores estableció el valor de determinadas pruebas de laboratorio y marcadores de crecimiento como factores de predicción de muerte a corto plazo.
Los autores incluyeron los siguientes marcadores: porcentaje de CD4 (%CD4), recuento de CD4, recuento de linfocitos totales (RLT), nivel de hemoglobina, peso según la edad, altura según la edad e índice de masa corporal (IMC) según la edad. Los resultados se ajustaron teniendo en cuenta el uso de cotrimoxazol (Septrin®), un fármaco que se estima reduce en un 43% el riesgo de muerte de los niños con VIH.
La mediana de edad de los niños en la primera valoración fue de 4,0 años y la mediana del periodo de seguimiento por niño fue de 12,7 meses. La mediana del porcentaje de CD4 fue del 15% y la mediana del peso según la edad arrojó una puntuación estándar (z-score) de -1,9 en comparación con la referencia británica para los niños sin VIH.
En conjunto, se produjeron 357 muertes en 3.769 niño-años en riesgo. Tras realizar un ajuste teniendo en cuenta la edad y los efectos de la profilaxis con cotrimoxazol y del estudio, todos los marcadores sirvieron para predecir de forma individual la mortalidad a 12 meses. Los análisis estadísticos revelaron que el recuento y el porcentaje de CD4 constituyeron los factores de predicción más sólidos, seguidos por el peso según la edad, altura según la edad, nivel de hemoglobina, IMC según edad y RLT.
Los análisis multivariable revelaron que el peso según edad y el nivel de hemoglobina siguieron siendo unos sólidos factores de predicción de muerte, incluso después de controlar por porcentaje o recuento de CD4. Por otro lado, se produjo un aumento constante del riesgo de muerte con la disminución del porcentaje o del recuento de CD4 para cualquier valor de peso según edad y nivel de hemoglobina. Sin embargo, tanto los valores de porcentaje como de recuento de CD4 tuvieron una menor capacidad de predicción para menores niveles de peso según edad.
Comparación de 3Cs4kids con HPPMCS
Aunque los resultados del estudio 3Cs4kids concuerdan en conjunto con los del HPPMCS, se observaron algunas diferencias notables. El riesgo de muerte a doce meses estimado mediante el porcentaje de CD4, el recuento de células CD4 y el RLT fue generalmente mayor en el 3Cs4kids que en el HPPMCS para cualquier valor de los marcadores y edad. Además, el aumento de riesgo al disminuir el valor del marcador fue más gradual y se produjo a umbrales más altos en el estudio 3Cs4kids.
Las actuales directrices de la OMS recomiendan que la decisión de iniciar terapia se base en la fase clínica de la infección o el seguimiento del porcentaje y recuento de CD4 o de RLT. Sin embargo, los autores señalan que “el brusco aumento y el efecto umbral existentes en el riesgo de mortalidad al disminuir los valores de los marcadores observados en el HPPMCS (que influyó en la elección de marcadores umbrales para inicio de TARV en las directrices de la OMS) fueron menos acusados en el estudio 3Cs4kids. En consecuencia, tanto el porcentaje como el recuento de CD4 fueron menos eficaces a la hora de discernir entre niveles bajos y altos de riesgo de mortalidad en niños que viven en entornos de recursos limitados”.
Por otro lado, en contraste con el entorno industrializado del HPPMCS, donde el recuento de linfocitos totales constituyó un factor de predicción muy importante, este recuento constituyó un pobre factor de predicción de muerte en niños con VIH en entornos de recursos limitados. El RLT mantuvo sólo un pequeño efecto independiente tras ajustar para porcentaje o recuento de células CD4, mientras que no tuvo ningún valor de predicción adicional cuando se sabía el recuento de éstas.
Importancia de la nutrición
El estudio 3Cs4kids también destacó la importancia de la ayuda nutricional así como de la prevención y tratamiento de la anemia en niños con VIH. El riesgo de muerte siguió siendo alto entre los niños jóvenes, especialmente en aquellos de entre uno y dos años de edad, que estuvieran desnutridos o anémicos, incluso para niveles altos de porcentajes o recuentos de CD4. A mayores edades, los recuentos o porcentajes de CD4 resultaron ser mejores a la hora de identificar niños en situación de bajo riesgo, siempre que en la valoración se incluyera peso según edad y el nivel de hemoglobina.
Aunque admite que el establecer valores umbrales para estos marcadores es difícil por su compleja interrelación, el equipo de investigadores concluye que: “Para realizar un cuidado eficaz de los niños con VIH en entornos de recursos limitados, se tiene que incluir la prevención y tratamiento de la desnutrición y la anemia en los procedimientos médicos de rutina.”
Se necesitan mejores pruebas de laboratorio
“El poderoso efecto del porcentaje y recuento de células CD4 por encima de otros marcadores subraya la importancia de contar con un seguimiento de laboratorio de bajo coste”, indican los autores del estudio; asimismo, señalan que, si bien ambos factores tuvieron un valor de predicción similar, el recuento de CD4 es difícil de interpretar en niños jóvenes debido a que es muy bajo en las primeras etapas de la vida. “Por tanto, la financiación de la tecnología actualmente disponible para determinar porcentajes de CD4 y el desarrollo de otra más asequible y factible para los entornos de recursos limitados constituye una prioridad”, apremian los expertos.
Documentar las directrices
De acuerdo con las actuales directrices, el estudio 3Cs4kids respalda el uso del porcentaje y el recuento de CD4 como factores de predicción de muerte a corto plazo. El equipo de investigadores añade que cualquier ensayo africano sobre estrategias de inicio de tratamiento debería incluir marcadores de crecimiento y niveles de hemoglobina y, además, debería establecerse el momento adecuado para el cuidado nutricional y el tratamiento antirretroviral.
Referencia: 3Cs4kids Analysis and Writing Committee. Markers for predicting mortality in untreated HIV-infected children in resource-limited settings: a meta-analysis. AIDS 22: 97-105, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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