No habrá una varita mágica en prevención; se requiere la “prevención combinada”

Jeff O’Malley, del Programa de Desarrollo de Naciones Unidas, afirmó que la historia de la prevención de la infección por VIH había sido una sucesión de soluciones individuales fallidas. Aunque la mayoría de expertos se mostraron optimistas respecto al desarrollo de microbicidas o profilaxis pre-exposición, remarcaron que estas nuevas técnicas no convertían en obsoletas las recomendaciones referentes a los cambios de comportamiento, sólo precisarían modificarlos.

Thomas Coates, de la Universidad de California (EE UU), señaló que confiar en una o dos estrategias de prevención era como usar una monoterapia ineficaz para tratar la infección por VIH.

También argumentó que cada éxito en prevención, hasta la fecha, era el resultado de “una combinación compleja de estrategias y algunas opciones de reducción de riesgo con un impulso comunitario sostenido”.

La prevención, por tanto, debería requerir:

• Un cambio de comportamiento: reducción de relaciones simultáneas o uso de condones.
• Estrategias biomédicas como la circuncisión y la prevención de la transmisión de madre a hijo (TMH).
• Tratamiento de la infección por VIH, así como de otros virus e infecciones de transmisión sexual (ITS).
• Justicia social y derechos humanos.

Los éxitos en prevención han implicado, con frecuencia, esfuerzos iniciales de activistas comunitarios para afrontar el estigma y el rechazo asociados al VIH y el subsiguiente liderazgo político. Los ponentes expresaron que las intervenciones orientadas a cambios de comportamiento y las nuevas técnicas de prevención sólo tienen un impacto limitado si se desarrollan en lugares donde no existe justicia social ni derechos humanos.

No fue la primera vez en que se hizo un llamamiento a la prevención de la infección por VIH asociada a factores relacionados con la pobreza, la marginación social y el género de la persona. Sin embargo, Jessica Ogden, del Centro Internacional de Investigación sobre Mujeres en Washington DC (EE UU), indicó que este énfasis era necesario para cambiar la manera de tratar la infección por VIH: de tratarla como una emergencia a corto plazo a proporcionar una respuesta a largo plazo.

No obstante, Jessica Ogden reconoció que la incorporación de estas aproximaciones a la prevención entraña ciertos retos. La relación entre un factor estructural y el riesgo de ser infectado por VIH es compleja y difícil de definir. Además, el cambio social no es un proceso planificado preestablecido sino de tipo dinámico e impredecible y que engloba muchos aspectos; asimismo, no es fácilmente extrapolable de un país a otro.

Nancy Padian, de Women’s Global Health Imperative, recordó las diferentes intervenciones biomédicas disponibles para detener la infección por VIH. Descartó la clasificación más clásica de las intervenciones según su modo de distribución y agrupó aquéllas que incluían antirretrovirales, ya que las más probadas y prometedoras tienen este aspecto en común.

El uso de antirretrovirales en la prevención de la transmisión de madre a hijo y de la profilaxis post-exposición está suficientemente demostrado. Además, el efecto de los antirretrovirales en la capacidad de transmisión del virus fue objeto de numerosos debates en la conferencia. Asimismo, se cree que los antirretrovirales orales serán efectivos como profilaxis pre-exposición. Por otra parte, tras los resultados decepcionantes con otros productos, los microbicidas más prometedores utilizan antirretrovirales y se llaman con frecuencia “preparaciones antirretrovirales tópicas”.

Además, Padian destacó la necesidad de una buena adhesión en el uso de estrategias biomédicas, al contrario que aquéllas que se basan en una única decisión o en un número limitado de éstas (circuncisión, vacuna). Dentro de las que precisan una adhesión diaria, destacan: el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, los antirretrovirales orales y los antirretrovirales tópicos. Los mayores retos en cuanto a la adhesión incluyen técnicas como el uso de condones, que requieren una adhesión en el momento de practicar sexo.

Por lo que respecta al tema del cambio de comportamiento, Thomas Coates remarcó que los investigadores en prevención no deben intentar reducir el sexo “a un acto antiséptico descrito en acrónimos”, dado que los seres humanos practican sexo por una gran variedad de causas: procreación, diversión, dinero o porque no tienen elección. Así, la prevención de la infección por VIH requiere un cambio radical en relación con estas actividades.

Coates no fue el único en criticar la idea de que la prevención puede ser tratada según parámetros médicos, con ensayos aleatorizados y controlados. “Nos hemos convertido en esclavos de estos ensayos, condicionando las intervenciones en prevención a la ciencia,” afirmó. Y añadió: “Debemos condicionar la ciencia a la intervención.”

Stefano Bertozzi, director económico del Instituto Nacional de la Salud, indicó que la prevención en VIH no había revertido el curso de la epidemia por tres razones:

• Las intervenciones disponibles no eran suficientemente efectivas.
• No había suficientes fondos para la prevención.
• Los fondos se solían malgastar en pobres implementaciones de las intervenciones disponibles.

Bertozzi se centró en el tercer punto. Afirmó que el dinero era malgastado en prevención por dos razones. En primer lugar, porque los fondos se utilizaban en intervenciones en las que no se evaluaba correctamente la eficacia. También señaló que, con demasiada frecuencia, “se intervenía, sin mejorar las subsiguientes intervenciones con la experiencia acumulada”. Un elemento de investigación operacional debe ser desarrollado en cada programa de prevención y cada programa debe tener la capacidad de ser cambiado si no se consigue la participación de personas con la edad adecuada y el perfil de riesgo deseado o del lugar esperado.

Stefano Bertozzi también puntualizó que el dinero era gastado con altos costes, poca calidad y baja cobertura en muchos programas. Mostró un gráfico que revelaba que, en general, el coste por prueba de atención voluntaria se había reducido durante los últimos años a medida que participaban más pacientes, por un ahorro derivado de una actuación a mayor escala. No obstante, en algunos países como la India la mejora en la eficiencia ha sido consistente, mientras que en otros como Rusia o México han existido enormes disparidades -de diferente magnitud- entre el coste por persona evaluado en diferentes programas. Asimismo, afirmó que, en el futuro, los fondos de prevención deberían ir unidos a su realización y deberían basarse en un modelo empresarial: “Es inimaginable que McDonald’s no sepa cuantas hamburguesas ha vendido; pero en prevención sólo se registra el dinero gastado”.

También manifestó la necesidad urgente de la adopción de alianzas público-privadas en prevención, como en el caso de la India, donde la prevención depende de programas nacionales, programas promovidos por los estados y el Instituto Avahan, una iniciativa con fondos de la Fundación Gates que, en muchos estados, cubre la mayoría de programas. En Avahan hay trabajadores del sector privado y se utilizan modelos empresariales para asegurar que los métodos de prevención están siendo dirigidos de una manera consistente con las poblaciones de riesgo.

Por su parte, Peter Piot, director ejecutivo de ONUSIDA, elogió el proyecto Avahan. Coincidió con Tom Coates en que la prevención “genera cambios sociales del sistema” y, con los otros ponentes, en que la “varita mágica” es un tema del pasado en prevención. “La prevención de la infección por VIH basada sólo en una o dos estrategias puede ser contraproducente”, añadió.

Piot realizó un llamamiento, como en otras ocasiones, por un “liderazgo político y técnico sostenido” en la prevención de la infección por VIH y pidió “coraje político en aspectos como la sexualidad, el género, el uso de drogas y la reducción de daños”. Sin embargo, también solicitó a los activistas en VIH que estuvieran detrás de la prevención, citando como ejemplo a la Treatment Action Campaign de Sudáfrica que, a pesar de su nombre, ha realizado una labor importante de educación sexual y sobre el uso de los condones en las escuelas. Solicitó, además, que los activistas ayudaran en el desarrollo de un “grupo de trabajadores de prevención comunitarios”.

La sugerencia de Piot sobre el “coraje político” fue mencionada, de forma irónica, al final de la sesión, cuando una activista trabajadora sexual accedió al micrófono y preguntó por qué UNAIDS no había proporcionado liderazgo y guía en los programas de prevención en el campo de los trabajadores sexuales. Claramente, la prevención efectiva de la infección por VIH radica en el hallazgo de soluciones para un entramado de problemas científicos, sociológicos, estructurales y políticos, pero hay suficientes modelos positivos para saber que éstos pueden ser solucionados.

Referencias:The Lancet Series on HIV Prevention. XVII International AIDS Conference, Mexico City; August 5, 2008. TUSS02.

Una edición especial de The Lancet publicada en agosto de 2008 contiene análisis exhaustivos en el campo de la prevención del VIH realizados, entre otros, por los ponentes de la sesión de México

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).