En abril de 2002, se introdujo un programa de prevención de la transmisión de madre a hijo (PTMH) en cuatro centros de maternidad situados en la zona urbana de Lilongüe (Malaui). El programa incluye educación sobre cuidado prenatal, nutrición, VIH e infecciones de transmisión sexual, así como cuidado prenatal rutinario, realización de counselling y pruebas voluntarios (VCT, en sus siglas en inglés) y provisión de cuidado para PTMH. En este estudio, el uso del servicio y la aceptación de VCT fueron analizados retrospectivamente a partir de los informes mensuales realizados desde el principio del programa hasta diciembre de 2006.
El programa de VCT incluye la realización de pruebas de anticuerpos del VIH y de counselling previo y posterior a las mismas. Originalmente, el programa de VCT empleaba una prueba ELISA estándar y requería un consentimiento informado por escrito. Para recoger los resultados, las mujeres tenían que volver entre una y dos semanas más tarde. En julio de 2003, se sustituyeron las pruebas ELISA por una prueba rápida que ofrecía resultados el mismo día.
En el primer año del programa, aproximadamente 20.000 mujeres embarazadas accedieron a este servicio. Entre el segundo trimestre de 2003 y 2004, la aceptación de VCT (el porcentaje de mujeres que accedieron voluntariamente a realizar la prueba) aumentó de un 45% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 43,6 – 46,3) a un 73% (IC95%: 71,5-74,0; p<0,001). Este periodo incluyó el tránsito a la prueba rápida, así como el aumento de las visitas educativas a las comunidades de los pueblos vecinos. En 2004, la mayoría de las mujeres que rechazaron participar declaró que tenía que hablar con sus maridos antes de realizar la prueba (cifras no facilitadas).
En abril de 2005, en colaboración con el Ministerio de Salud de Malaui, se modificó el proceso de consentimiento de la prueba hacia un sistema tipo “exclusión voluntaria” que sólo requería un consentimiento verbal. El counselling anterior a la prueba, así como una explicación del sistema tipo “exclusión voluntaria”, se realizó en grupos reducidos, y los resultados y el counselling posterior fueron individuales. Para el tercer trimestre de 2005, la aceptación había superado el 99% (IC95%: 99,7-99,9; p<0,001). Según el informe, la investigación “no reveló ningún indicio de coacción con la introducción del sistema tipo “exclusión voluntaria”.
En el programa de PTMH, a las mujeres embarazadas con VIH se les suministra, en la semana 32 de gestación, una dosis única de 200mg de nevirapina para ser tomada al inicio del parto. Los bebés nacidos en las clínicas participantes reciben 2mg/kg de nevirapina en las 72 horas posteriores al parto. Si la madre da a luz antes de recibir el fármaco, el bebé recibe nevirapina inmediatamente después de su nacimiento, administrándosele una segunda dosis en las 72 horas siguientes.
Al principio de la implantación del programa, no se proporcionaba un cuidado antenatal completo, principalmente debido a la falta de personal y medicamentos. Los aumentos en la aceptación de VCT también coincidieron con las mejoras en el personal, en su formación y en la provisión de medicamentos y suministros.
El porcentaje de nacimientos en las clínicas de maternidad del programa también aumentó, de un 23,5% (IC95%: 21,7-5,5) en 2003 a un 54,6% (IC95%: 52,9-56,4) en 2006 (p<0,001). Sin embargo, el 45,4% de los bebés no recibió nevirapina en 2006, ya que los partos se produjeron en el domicilio. El programa ha empezado a proporcionar a las madres unas jeringuillas con la dosis de nevirapina para el bebé y anima a las matronas tradicionales a que administren la provisión de este fármaco.
Aunque desde 2004 el programa ha ofrecido la realización de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, en sus siglas en inglés) del ADN del VIH a los niños de seis semanas de vida, la mayoría de las madres no regresa para acceder a esta prueba. Durante el primer año, sólo el 19,4% de los bebés nacidos de mujeres con VIH se sometió al test (IC95%: 17,82-21,05), de los cuales el 26,6% dio positivo al VIH. En 2006, la realización de la prueba se extendió al 34,5% de los bebés (IC95%: 32,85-36,19), de los cuales el 15,5% dio positivo (p<0,001).
Los autores del estudio señalan que las tasas de aceptación de la prueba y de acceso a cuidado antenatal en las sedes de Lilongüe son mayores que las registradas en muchos otros lugares de África. También indican algunos puntos débiles del informe: no se trata de un estudio formal de cohorte, no existen datos sobre las tasas de toma de nevirapina de las madres y las tasas registradas de transmisión de madre a hijo sólo reflejan las madres que regresaron voluntariamente y, por tanto, están muy sesgadas por esta autoselección.
De cualquier manera, los autores afirman que la “integración de los servicios de PTMH en el cuidado antenatal rutinario ha resultado ser crucial” a la hora de aumentar, en gran medida, la aceptación de los servicios voluntarios de counselling, realización de la prueba y PTMH. Asimismo, declaran que la tasa de transmisión registrada del 15,5-16,5% “es similar a la de una población parecida inscrita en un estudio de reparto aleatorio multicéntrico” y que, “dado el éxito de su programa, debería realizarse la expansión a otros centros… con un modelo similar”.
Referencia: Moses A, et al. Prevention of mother-to-child transmission: program changes and the effect on uptake of the HIVNET012 regimen in Malawi. AIDS 22: 83-87, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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