Tratamiento anti-VIH
¿Más indicios a favor de un inicio más temprano del tratamiento anti-VIH?
Las actuales directrices de tratamiento del VIH recomiendan que se inicie la terapia antirretroviral (TARV) cuando el recuento de células CD4 del paciente ronda las 350 células/mm3.
Sin embargo, ¿está justificado el inicio del tratamiento con recuentos de células CD4 más altos?
Los datos presentados en esta edición de la CROI sugieren que es posible que sí. Los investigadores analizaron las tasas de progresión de la infección por VIH y de muerte provenientes de 23 cohortes. Se descubrió que las personas con VIH mostraban un mayor riesgo de muerte que la población general, incluso aunque sus recuentos de células CD4 estuvieran por encima de las 350 células/mm3.
El análisis contó con datos provenientes de más de 46.000 pacientes. Los hombres gay presentaron un riesgo de muerte apenas ligeramente superior al de la población general, mientras que en el caso de los hombres y mujeres heterosexuales, el riesgo de muerte fue 3 veces superior, y en el de los usuarios de drogas inyectables (UDI), éste fue unas 10 veces mayor.
Si bien los investigadores reconocen que existen factores distintos al VIH que podrían estar detrás de un mayor riesgo de muerte en algunos pacientes (especialmente en el caso de los UDI), encontraron que el propio VIH era una causa de muerte incluso entre aquéllos con recuentos más elevados de células CD4.
Parece probable que los hallazgos de este estudio vayan a contribuir a documentar el debate respecto al mejor momento para iniciar el tratamiento anti-VIH. Actualmente, algunos médicos creen que existen ventajas en el inicio de la TARV cuando los recuentos de células CD4 rondan las 500 células/mm3.
Beneficios de iniciar el tratamiento de forma inmediata cuando un paciente desarrolla una infección oportunista
Por lo general, a los pacientes que sufren infecciones oportunistas relacionadas con el VIH se les recomienda que empiecen la terapia antirretroviral (TARV) tan pronto como sea posible.
El inicio de la TARV mientras el paciente aún está recibiendo tratamiento para la infección oportunista reduce el riesgo de muerte o de una mayor progresión de la infección, en comparación con la opción de esperar hasta que se complete el tratamiento de la misma. Por otro lado, el riesgo de sufrir efectos secundarios no se vio aumentado según muestra un estudio presentado en la CROI.
Un equipo de investigadores de Estados Unidos comparó dos grupos de pacientes con enfermedades debidas al VIH que no estaban tomando TARV. Un grupo de pacientes empezó a recibir TARV al mismo tiempo que el tratamiento para la infección oportunista, mientras que otro grupo de pacientes no inició TARV hasta que hubo completado la terapia para la infección.
En el estudio no se incluyeron pacientes con tuberculosis.
En conjunto, algo menos de la mitad del total de pacientes no experimentó una mayor progresión de la infección por VIH y consiguió llevar su carga viral a niveles idetectables.
Sin embargo, un análisis más detallado de los resultados mostró que los pacientes que pospusieron el inicio del tratamiento anti-VIH tuvieron un 50% más de probabilidades de desarrollar otra enfermedad definidora de SIDA o de morir que las personas que empezaron la terapia de forma inmediata. Por otro lado, los recuentos de células CD4 aumentaron más lentamente en el caso de los pacientes que esperaron para iniciar el tratamiento.
El inicio inmediato de la terapia no presentó riesgos adicionales. No se observaron diferencias en las tasas de adhesión entre los dos grupos ni tampoco en el riesgo de desarrollar un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) una vez empezado el tratamiento.
Los marcadores biológicos podrían explicar el riesgo que suponen las interrupciones del tratamiento
Los pacientes que realizan interrupciones de tratamiento presentan indicadores biológicos de un mayor nivel de inflamación, así como de disfunciones en el recubrimiento de los vasos sanguíneos. Esto podría explicar el mayor riesgo de morbimortalidad debido a causas que, por lo general, no se relacionan con el VIH, como las enfermedades cardiacas, renales y hepáticas, que fue observado en el estudio SMART.
Los investigadores analizaron los resultados de los estudios SMART y STACCATO sobre interrupción de tratamiento. En la CROI, afirmaron que la replicación del VIH durante las interrupciones estructuradas de tratamiento afectó a marcadores biológicos clave que indican la presencia de inflamación, una mayor coagulación sanguínea y una disfunción endotelial (menor flexibilidad en el recubrimiento de los vasos sanguíneos), un signo precoz de enfermedad cardiaca.
Nuevos fármacos anti-VIH
Darunavir funciona bien en niños con experiencia en tratamiento
A pesar de que la TARV puede funcionar bien en niños, existen menos fármacos antirretrovirales disponibles para el tratamiento del VIH destinados a ellos que a los adultos, lo que puede suponer un auténtico problema, ya que muchos niños presentan virus con resistencia a fármacos.
Darunavir (Prezista®) es un inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir (DRV/r), y constituye una importante opción de tratamiento para adultos cuyo virus ha desarrollado resistencia a los medicamentos.
El estudio contó con 80 niños de entre 6 y 17 años que recibieron los fármacos anti-VIH más eficaces (elegidos a partir de los resultados de pruebas de resistencia) más una dosis ajustada al peso corporal de DRV/r. Los virus de los niños mostraban un alto nivel de resistencia a los fármacos antirretrovirales.
Sin embargo, después de seis meses de tratamiento con la combinación basada en DRV/r, el 50% de los niños presentó una carga viral inferior a 50 copias/mL y casi dos tercios tuvieron una carga viral por debajo de las 400 copias/mL.
Sólo un paciente dejó de tomar tratamiento por culpa de los efectos secundarios, aunque la mayoría de los niños declaró sufrir algún tipo de síntoma leve, como molestias en la barriga o fiebre.
Existe investigación que señala la posibilidad de contar con un fármaco anti-VIH de una toma mensual
En su momento, el tratamiento anti-VIH de una toma diaria se consideró un avance muy importante, pero ahora los investigadores se encuentran desarrollando un fármaco anti-VIH que podría requerir sólo una toma mensual.
Los expertos tratan de hallar otros fármacos que puedan ser formulados de igual modo. Esto podría significar el desarrollo de un potente tratamiento anti-VIH compuesto por varios fármacos que se inyectaría una vez al mes.
Esta tecnología también podría emplearse en la prevención del VIH para proporcionar una prolongada profilaxis preexposición, o incluso como microbicida.
VIH y tuberculosis
La tuberculosis constituye la principal causa de morbimortalidad en el mundo entre las personas con VIH.
Se necesita tener un especial cuidado cuando se inicia TARV en pacientes con tuberculosis, debido al riesgo de que se produzca un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica (SIRI) y a que algunos fármacos antirretrovirales pueden interactuar con los principales medicamentos para tratar la tuberculosis.
Un estudio surafricano presentado en la CROI mostró unos resultados alentadores, al hallar que, en conjunto, las personas con VIH que iniciaron TARV con tuberculosis no presentaron un mayor riesgo de muerte que los pacientes sin tuberculosis que también iniciaron el tratamiento antirretroviral.
Sin embargo, se encontró que los pacientes con tuberculosis que presentaron un bajo recuento de células CD4 o menor peso corporal tuvieron un mayor riesgo de muerte.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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