En 2006, en un ensayo de reparto aleatorio sobre circuncisión efectuado en Rakai, se encontró que la circuncisión produjo un descenso cercano al 50% del riesgo de que el hombre contrajera el VIH por la práctica de relaciones heterosexuales. Sin embargo, se desconocía el impacto de la circuncisión masculina sobre la transmisión del virus a la pareja femenina, por lo que el estudio presentado en la CROI se fijó como objetivo examinar dichos efectos.
En el estudio –financiado por la Fundación Gates– participaron 1.015 hombres con VIH que fueron asignados de forma aleatoria para someterse inmediatamente a una circuncisión o para hacerlo dos años más tarde. De los participantes, 770 estaban casados y se les pidió que invitaran a sus mujeres a que intervinieran en el estudio. Se inscribieron 566 mujeres, de las cuales 245 (43%) eran seronegativas y, por tanto, estaban en una relación serodiscordante.
La tasa anual de incidencia del VIH entre las mujeres de los hombres circuncidados fue del 14,4% a lo largo de dos años de seguimiento, frente a un 9,1% en aquéllas cuyas parejas no estaban circuncidadas. Este resultado podría deberse al azar, ya que no fue estadísticamente significativo, aunque fue descrito como “inesperado y, en cierto modo, decepcionante” por la principal investigadora, Maria Wawer, de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore (EE UU). No se debió a una desinhibición del comportamiento, ya que el uso del preservativo fue similar en ambos brazos del estudio.
Wawer señaló que estos resultados suponían un obstáculo adicional para el despliegue de programas de circuncisión masivos en África, los cuales cabe esperar que se realicen tras los resultados positivos obtenidos en tres ensayos de reparto aleatorio con control sobre circuncisión de hombres sin VIH (uno de ellos realizado en la comunidad de Rakai).
La experta afirmó: “Es inevitable que algunos hombres con VIH quieran someterse a la circuncisión. Es la única modalidad de prevención del virus que deja una señal y nadie quiere ser el único hombre del pueblo sin circuncidar si eso empieza a considerarse como una marca del VIH.”
Si resulta que la mayor incidencia de VIH en las parejas de los hombres seropositivos circuncidados es algo real y no debido al azar, podría haberse debido, en gran medida, a que los hombres volvieron a practicar sexo antes de que la herida de la intervención se considerase curada, añadió Wawer. Se infectaron por VIH cinco de las 18 mujeres (28,8%) cuyos maridos volvieron a practicar sexo más de cinco días antes de que se certificara la curación de la intervención. Por el contrario, sólo se infectaron seis de las 63 mujeres (9,5%) cuyos maridos volvieron a practicar sexo no más de cinco días antes de que se constatara la curación de la herida, algo que fue estadísticamente equivalente a seis de 68 mujeres cuyos maridos no se circuncidaron (8,8%).
Tras seis meses, la incidencia de VIH descendió a un 5,7% anual en las parejas de los hombres circuncidados y a un 4,1% en las de aquéllos sin circuncidar, una diferencia que tampoco fue estadísticamente significativa.
Estos resultados podrían deberse, en parte, a que la herida causada por la circuncisión tiende a curar de forma más lenta en el caso de los hombres seropositivos que en el de los seronegativos. El 71% de los hombres con VIH había curado completamente 30 días después de la circuncisión, frente al 83,2% de los seronegativos.
Wawer afirmó: “Es importante que no se practique sexo durante el periodo de postoperatorio; como este periodo de curación es ligeramente más largo, esto significa que no se ha de volver a practicar sexo hasta 6-8 semanas tras la operación.”
La investigadora también añadió que, incluso en el ensayo de reparto aleatorio con control con hombres seronegativos, el beneficio de la circuncisión no empezó a mostrarse hasta más de seis meses después de la intervención.
Efecto de la circuncisión sobre las infecciones de transmisión sexual
Hubo noticias más esperanzadoras provenientes de éste y otro estudio referentes al efecto de la circuncisión sobre las infecciones de transmisión sexual (ITS). En el estudio de Rakai, los hombres seropositivos circuncidados presentaron unas tasas de enfermedad genital ulcerosa un 33% inferiores a las de los que estaban sin circuncidar (10,1 frente a 15,8%), un dato que fue estadísticamente significativo (p=0,002). Sin embargo, las tasas de todas las ITS y de vaginosis bacteriana fueron similares en las mujeres con maridos circuncidados y sin circuncidar.
Otro estudio presentado por Aaron Tobian, del mismo equipo de investigadores, investigó el efecto de la circuncisión sobre la adquisición del herpes genital (producido por el virus del herpes simple, VHS-2) en hombres sin VIH y sobre la incidencia de enfermedad genital ulcerosa, vaginosis bacteriana y tricomonas en las parejas femeninas.
Se produjo una reducción del 25% de las tasas de adquisición del VHS-2 en los hombres circuncidados, mientras que en sus parejas se produjo un 25% de reducción de las tasas de enfermedad genital ulcerosa, un 20% de reducción de la vaginosis bacteriana y un 50% de la de tricomonas. Varias vaginosis bacterianas disminuyeron en un 60% (un 2% en mujeres cuyos maridos estaban circuncidados frente a un 6,5% en mujeres con maridos sin circuncidar). Estos tres resultados fueron estadísticamente significativos.
Entre los 62 hombres que se infectaron por VIH durante el ensayo, 38 (61%) ya tenían VHS-2 antes del ensayo (47%) o se infectaron simultáneamente por VIH y VHS-2 (14%).
“Todas las ITS observadas son cofactores del VIH”, comentó Tobian. “Estas enfermedades podrían alterar el efecto positivo que tiene la circuncisión sobre la adquisición del VIH”, concluyó el experto.
Referencias: Wawer M, et al. Trial of circumcision in HIV+ men in Rakai, Uganda: effects in HIV+ men and women partners. Fifteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston. Abstract 33LB. 2008.
Tobian A, et al. Trial of male circumcision: prevention of HSV-2 in men and vaginal infections in female partners, Rakai, Uganda. Fifteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston. Abstract 28LB. 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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