La transmisión sexual del VIH se ve afectada por factores virológicos, biológicos y conductuales, como la carga viral, la inflamación de la mucosa y el tipo de relaciones sexuales. Las complejas interacciones entre estos factores y la manera en que podrían ser modificados para reducir el riesgo de transmisión del virus han sido objeto de un intenso debate, pero no se cuenta con demasiados datos empíricos sólidos.
El debate sobre el impacto de la carga viral sobre la transmisión del VIH salió a la luz este año cuando la Comisión Federal del Sida de Suiza hizo pública una declaración en la que se argumentaba que, en condiciones muy específicas, el riesgo de que una persona con una carga viral indetectable transmitiera el VIH disminuía hasta el punto de ser despreciable. La controversia se mantuvo viva durante una sesión satélite especial sobre el tema en la Conferencia Internacional del Sida, celebrada en la Ciudad de México, y en una presentación de última hora de un metanálisis sobre los datos actuales, que demostraron que era imposible confirmar o descartar las declaraciones de la Comisión Federal del Sida de Suiza. En estas sesiones, se sugirió que, por el momento, el debate tiene más implicaciones políticas y de opinión que puramente científicas.
La declaración suiza transmite un potente mensaje sobre el VIH, pero existen limitaciones en los datos que la respaldan (para un análisis en profundidad se puede leer el artículo de fondo [en inglés], de abril de 2008, sobre Actualizaciones en Tratamientos del VIH.)
Entre estas limitaciones se encuentra la advertencia de que se refiere únicamente a relaciones vaginales y no aborda las prácticas de sexo entre hombres (una vía de transmisión importante en muchas zonas del mundo) o las relaciones sexuales anales entre hombres y mujeres.
Se sabe que las infecciones de transmisión sexual (ITS) como el VHS-2 aumentan el riesgo de infección por VIH. Sin embargo, los estudios en los que se consideró el tratamiento de este virus han mostrado que tiene un efecto pequeño en la reducción del riesgo de adquirir el VIH; por ello, se mantiene la controversia respecto al papel del VHS-2 en la transmisión del otro virus.
En medio de esta incertidumbre, un equipo de investigadores de la Universidad de California en San Diego (EE UU) puso en marcha un estudio controlado por casos de hombres que practican sexo con hombres para valorar el impacto sobre la transmisión del VIH de dos factores: la carga viral (en sangre y semen) y la infección por VHS-2.
El grupo de expertos identificó a 47 parejas de hombres en las que un miembro tenía VIH y en que habían existido posibilidades de transmisión por exposición sexual. Se reunieron muestras de sangre y semen de las personas con VIH y se estimó el tiempo entre exposición y toma de muestra. La fecha de exposición se identificó como la fecha conocida de una relación sexual o como 14 días antes del examen, ya que a los participantes se les pidió que inscribieran sólo a las parejas sexuales de las dos semanas previas. Se comprobó si estaba presente el VHS-2 y se registró el tratamiento con aciclovir o valaciclovir. Ambos miembros de la pareja se sometieron a pruebas para detectar la presencia de las ITS gonorrea, clamidia y sífilis.
Se pudo documentar la transmisión del VIH en 15 parejas gracias al análisis filogenético (comparación de las secuencias genéticas para determinar si la pareja ha sido infectada por el participante del estudio con VIH). Sólo uno de los participantes seropositivos estaba tomando terapia antirretroviral (TARV) en el momento estimado de la transmisión y se descubrió que esa persona tenía una carga viral en sangre detectable. No hubo transmisión en las 32 parejas restantes (cinco de las personas con VIH en este grupo estaban recibiendo terapia antirretroviral). Los grupos fueron comparados para identificar los factores relacionados con la transmisión.
El equipo de investigadores evaluó el vínculo entre la carga viral en sangre y semen y la transmisión. Se reunieron muestras de carga viral una mediana de 103 días después de la fecha estimada en que se produjo la exposición (rango: 20-146 días después) en el grupo que transmitió y una mediana de 24 días tras una posible exposición en el grupo que no transmitió (rango: 107 días antes-42 días después).
La mediana de carga viral fue superior en el grupo en el que se produjo la transmisión que en el que no, aunque en ambos se registraron cargas virales superiores a 10.000 copias/mL (55.000 en el grupo de transmisión frente a 11.700 copias/mL en el que no hubo transmisión; p < 0,001). La mediana de carga viral en semen fue también superior en el grupo de transmisión: 4.270 frente a 380 copias/mL entre los que no transmitieron el VIH (p < 0,015).
Al realizar un análisis multivariable, la carga viral en sangre se relacionó de forma significativa con la transmisión, mientras que no ocurrió lo mismo con la carga viral en semen. El rango de cargas virales en sangre entre las personas que transmitieron el virus tuvo unos valores más altos y un rango más estrecho que en el grupo que no transmitió el virus. No obstante, el rango de cargas virales en semen en el caso de las personas que transmitieron estuvo completamente por debajo del de aquéllas que no lo hicieron.
La asociación encontrada en este estudio entre transmisión sexual y carga viral en sangre en lugar de en semen fue sorprendente, dado que la transmisión sexual implica la existencia de virus en el semen y no en la sangre. El equipo de investigadores plantea la hipótesis de que “este hecho podría ser un espejismo debido al lapso de tiempo entre las exposiciones sexuales y la obtención de muestras”. La mediana de tiempo estimada entre la exposición y la toma de muestra fue significativamente mayor en el grupo en el que hubo transmisión que en el que no (103 días frente a 24 días; p < 0,001). Los autores afirman que, en futuros estudios, se deberán recoger las muestras de carga viral en un momento más próximo al de la exposición, puesto que se sabe que estas muestras en semen varían con el tiempo y con una amplitud superior a las cargas virales en sangre emparejadas.
Los expertos también señalan que su estudio midió la cantidad de virus libre, no el asociado a las células, y apuntan a que no se han definido los papeles respectivos de los virus libres y de los asociados a las células en la transmisión del VIH a través del semen. Asimismo, reconocen que la medida del virus libre puede resultar ser una limitación del estudio.
Cuando los investigadores centraron su atención en el VHS-2, comprobaron que la infección por este virus estuvo relacionada con la transmisión del VIH, pero sólo cuando el que tenía el VHS-2 era el miembro de la pareja del que partía la infección. “Estos resultados sugieren que la infección asintomática por VHS-2 puede tener un impacto sobre el riesgo de transmisión más que de adquisición del VIH tipo 1 (VIH-1)”, indican.
Aunque los estudios actuales sobre el tratamiento del herpes han mostrado un efecto limitado en la reducción del riesgo de infección por VIH, el equipo de investigadores sugiere: “Es posible que la terapia para la infección asintomática por VHS-2 pueda desempeñar un papel, pero quizá sea indicada para que las personas con VIH disminuyan el riesgo de transmitir el VIH-1 en lugar de para que aquéllas sin infección reduzcan el riesgo de adquirir el virus, como se había estado estudiando hasta ahora. Es una hipótesis que debe determinarse de forma empírica”, concluyen.
Referencia: Butler DM, et al. Herpes simplex virus 2 serostatus and viral loads of HIV-1 in blood and semen as risk factors for HIV transmission among men who have sex with men. AIDS. 2008; 22: 1.667 – 1.671.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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