La mayoría de las mujeres del África subsahariana da el pecho a sus hijos y aun así esa zona contribuye con el 50% de todas las TMH del VIH. En condiciones ideales, con agua corriente y un estándar de higiene elevado, el empleo exclusivo de una alimentación de reemplazo puede reducir el riesgo de transmisión postnatal del VIH. Sin embargo, en países pobres en recursos con un problema creciente de VIH, las condiciones distan mucho de ser ideales.
Según estudios publicados, el riesgo de TMH debido a la alimentación de reemplazo depende de circunstancias personales y ambientales. Aunque un estudio keniata informó de que la leche maternizada redujo en un 40% el riesgo de TMH, un estudio de Botsuana mostró que la alimentación con leche maternizada aumentó la mortalidad.
Sin embargo, los resultados de un estudio de Costa de Marfil fueron más optimistas. La alimentación con leche maternizada en un entorno urbano con acceso a agua potable, cuidado sanitario gratuito, transporte gratuito a instalaciones sanitarias y suministro gratuito de leche maternizada, no estuvo relacionado con ningún aumento de riesgo de muerte o enfermedad en 24 meses.
Las directrices de OMS/UNICEF recomiendan que sólo se evite la lactancia cuando la alimentación de reemplazo sea aceptable, asequible, sostenida y segura. El problema es que no existen directrices claras sobre la implementación de estos criterios en este campo. Con el escalado de los programas de prevención de TMH (PTMH) en el continente, cada vez más y más mujeres africanas con VIH deben tomar decisiones adecuadas respecto a alimentación infantil sobre la base de un sólido counselling sobre el tema.
Las propias madres deben tomar las decisiones adecuadas siguiendo directrices eficaces y validadas, así como un counselling de alta calidad sobre alimentación infantil. A fin de identificar los criterios individuales y ambientales que podrían orientar las correctas decisiones sobre alimentación infantil en entornos pobres en recursos, un equipo de investigadores de Suecia, EE UU y Suráfrica realizó el seguimiento de mujeres surafricanas con VIH, y de sus hijos, a fin de valorar la transmisión vertical del virus.
El estudio de cohorte prospectivo realizó el seguimiento de parejas madre-bebé en tres sedes nacionales de PTMH en Suráfrica. La prevalencia antenatal del VIH en estas sedes varió entre el 15% y el 39%. Las participantes del estudio eran mujeres embarazadas que acudían a una clínica antenatal en una de las tres sedes entre octubre de 2002 y septiembre de 2003. Entre los criterios de inclusión se incluyeron tener 16 años de edad, estar al menos en la semana 28 de embarazo, aceptar un counselling sobre VIH y tener un resultado positivo en la prueba del VIH.
El PTMH consistió en counselling y la realización de una prueba del VIH antenatales, counselling antenatal sobre alimentación infantil, leche maternizada gratuita a mujeres que escogieron no dar el pecho y una dosis única de nevirapina. El counselling sobre alimentación infantil se realizó de acuerdo con las directrices de la OMS/UNICEF.
En conjunto, se inscribieron 635 parejas madre-hijo con VIH (la madre), de las cuales se perdió el seguimiento del 19%, lo que arroja un tamaño de muestra final de 514. Para reunir datos, trabajadores de campo formados realizaron visitas a domicilio antes y después del nacimiento, cada quincena hasta las doce semanas y después de forma mensual hasta las 36 semanas. Se registraron las intenciones de alimentar los niños antes de recibir el alta de la sala en maternidad. En cada visita después del nacimiento, se anotaron las prácticas de alimentación infantil. Para registrar la mortalidad infantil se empleó un cuestionario verbal de autopsia y se determinó el estado materno respecto al VIH y a la carga viral empleando procedimientos estándares.
Durante la primera visita después del nacimiento, a las tres semanas, se valoró la conveniencia del uso de leche maternizada reuniendo datos socioeconómicos relacionados con las directrices de OMS/UNICEF. Esta información incluyó contar con conducción de agua en la casa o el patio, el revelado del estado al VIH a las tres semanas desde el nacimiento, tener alguien con empleo en el hogar y contar con acceso a una nevera para almacenar la leche maternizada preparada.
Cuando se compararon las intenciones de alimentar al bebé y las prácticas reales, sólo el 13% de las mujeres que habían elegido dar el pecho lo estaba haciendo de forma exclusiva a la semana 12. La mayoría empleaba bien una alimentación mixta, predominantemente amamantamiento, o bien leche maternizada. Entre las mujeres que eligieron la leche maternizada, el 29% dio el pecho en algún momento entre el nacimiento y los nueve meses. Los suministros gratuitos de leche maternizada de las clínicas no fueron fiables y, en su lugar, una alta proporción de madres alimentó al bebé con su propia leche, leche maternizada comprada y agua con azúcar.
En general, 95 de 311 mujeres cuyos datos socioeconómicos cumplían los criterios de la OMS/UNICEF (30,5%) eligieron dar el pecho y 195 de 289 mujeres que no cumplían esos criterios (67,4%) eligieron usar leche maternizada. Los bebés de las madres que eligieron emplear leche maternizada sin cumplir los criterios, presentaron el riesgo más alto de transmisión del VIH y muerte (cociente de riesgo: 3,63: intervalo de confianza del 95%: 1,48 – 8,89).
Los hallazgos de este estudio ponen de relieve la probabilidad de que se produzca una situación potencialmente calamitosa cuando las directrices de OMS/UNICEF para alimentación infantil no se implementan de forma eficaz en condiciones operativas sobre el terreno. El counselling a madres debería incluir una valoración de las circunstancias personales y familiares para orientar la toma de decisiones apropiadas sobre alimentación infantil, afirman los autores.
Referencias: Doherty T. et al Effectiveness of the WHO/UNICEF guideline on infant feeding for HIV-positive women: results from a prospective cohort study in South Africa. AIDS 21: 1791-1797, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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