No obstante, aunque los investigadores también hallaron una importante reducción global del riesgo de muerte entre personas con VIH desde que la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) se instauró en 1996, aún encontraron que la infección por VIH, a largo plazo, estuvo asociada con un incremento del riesgo de muerte.
La mayoría de estudios ha mostrado descensos significativos y sostenidos en las tasas de enfermedades graves y de muerte entre las personas con VIH en países como el Reino Unido desde que estuvo disponible la TARGA. Pero, poco tiempo después de introducirla, un estudio suizo sugirió que incluso aquellos pacientes que seguían correctamente la terapia presentaban un riesgo incrementado de muerte al ser comparados con personas sin VIH de edad similar.
Sin embargo, los resultados de estudios que examinaron el impacto del tratamiento en la mortalidad fueron limitados, ya que faltaban datos sobre la duración de la infección en las poblaciones estudiadas. Además, el tratamiento anti-VIH ha mejorado de forma significativa en los últimos años y los antirretrovirales son, hoy en día, considerablemente más potentes, menos tóxicos y más sencillos de tomar que la primera generación de antirretrovirales efectivos.
Los investigadores de la cohorte europea CASCADE, por tanto, tuvieron en cuenta las tasas de muerte entre personas con VIH de 23 estudios de cohorte y los compararon con sus respectivos grupos de edad de la población general. Todos los pacientes de las cohortes del grupo CASCADE tenían una fecha de infección calculada con una precisión de 18 meses. También se contempló la fecha de inicio del uso de la terapia antirretroviral (TARV).
Un total de 16.534 personas con VIH fueron incluidas en el análisis llevado a cabo por los expertos. Éstas fueron infectadas entre 1980 y 2006, siendo el año promedio de infección 1994. La mayoría de los pacientes se infectó por vía sexual entre hombres (57%), con un 24% de las infecciones atribuido a relaciones heterosexuales y un 18% al uso de drogas intravenosas. La duración promedio del seguimiento fue de un poco más de seis años.
Un total de 2.571 personas habían fallecido al finalizar el año 2006. Cabe destacar este dato, ya que la estimación por grupos de edad en la población seronegativa sería de 235 personas fallecidas.
Aun así, la tasa excesiva de mortalidad entre pacientes con VIH descendió significativamente durante el periodo bajo observación. Antes de la llegada de la TARGA en 1996, los pacientes con VIH tenían una tasa de mortalidad enorme: de 41 por 1.000 paciente-años. Ésta se redujo cada año hasta llegar a sólo un 6 por 1.000 paciente-años en el periodo 2004-2006. En realidad, en este periodo más reciente, los pacientes con VIH tenían un riesgo incrementado de muerte comparado con personas sin VIH de sólo 0,09 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,07-0,11).
Los factores asociados con un riesgo incrementado de muerte fueron el hecho de tener mayor edad (p <0,001) y la infección por VIH mediante el uso de drogas intravenosas (p <0,001). Las mujeres parecieron tener un riesgo inferior que los hombres (p=0,001). En subsiguientes análisis multivaribles, sólo el empleo de drogas inyectables permaneció asociado con un riesgo incrementado de muerte (p <0,001).
Cuando los investigadores analizaron con mayor detalle la mortalidad entre los pacientes infectados por vía sexual, descubrieron que sus tasas de muerte descendieron hasta los niveles observados en las personas sin VIH durante el periodo 1996-2006. De hecho, entre 2004 y 2006 no se hallaron evidencias de mortalidad excesiva en ninguno de los grupos de edad de pacientes con VIH durante los primeros cinco años posteriores a la infección.
A largo plazo, todavía se aprecia cierto exceso de mortalidad, siendo ésta de un 4,8% en personas entre 15 y 24 años en los primeros diez años tras la infección por VIH y de un 4,3% en aquéllos con más de 44 años.
Las tasas de mortalidad excesiva fueron, no obstante, mayores entre los usuarios de drogas intravenosas: un 5% superiores a la tasa de la población general en los primeros cinco años tras el diagnóstico de infección por VIH, llegando hasta un 6,2% a los diez años.
Los expertos, al obtener estos datos, analizaron la toma de antirretrovirales. La cantidad de tiempo que los pacientes dedicaron a la administración del tratamiento se incrementó desde un 17% en 1996-1997 hasta un 73% en 2004-2006. Aproximadamente el mismo número de pacientes estuvo tomando combinaciones basadas en inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido [ITINN] (40%) e inhibidores de la proteasa [IP] (42%) en 2006. Ese mismo año, de los pacientes que tomaban un IP, el 79% estaba recibiendo un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir.
“Encontramos que el salto entre las tasas de mortalidad entre las personas con VIH de nuestro estudio y la población general disminuyó en cada periodo desde 1996 en adelante”, afirmaron los investigadores. En el periodo 2004-2006, la mortalidad excesiva entre las personas con VIH fue un “94% inferior a los niveles de periodos anteriores a 1996”, señalan.
Junto con esta disminución del riesgo de muerte se observó la mayor toma de antirretrovirales y el uso de regímenes más potentes y efectivos –basados en un ITINN o un IP potenciado-.
Los expertos observaron que la mayor parte de los pacientes del estudio llevaba infectado una cantidad de tiempo considerable. Así pues, los investigadores creen que la mortalidad excesiva observada a los 10 años del diagnóstico “puede ser un dato pesimista en términos de pronóstico real de personas infectadas más recientemente”.
A pesar de su optimismo, los expertos advirtieron: “Es posible que, incluso con los estándares actuales del tratamiento de la infección por VIH, cierta mortalidad excesiva a largo plazo podría mantenerse por problemas de toxicidad, resistencia y adhesión a la terapia, y que esta mortalidad pueda incrementarse cuanto mayor sea el tiempo de duración de la TARGA.”
Referencia: Bhaskaran K, et al. Changes in the risk of death after HIV seroconversion compared with mortality in the general population. Journal of the American Medical Association. 2008; 300: 51 – 59.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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