En particular, un microbicida con un ARV moderadamente eficaz que posea un nivel elevado de absorción sistémica y origine niveles sostenidos del fármaco en sangre podría acabar reduciendo más las infecciones por VIH en hombres que en mujeres.
La posibilidad de que los microbicidas basados en antirretrovirales provoquen resistencias constituye una de las cuestiones sin resolver más importantes en este campo. En la conferencia, se presentaron diversos estudios farmacocinéticos y se descubrió que, en dos de los candidatos a microbicidas con fármacos, se alcanzaron niveles detectables de éstos en sangre.
Aunque dichos niveles estuvieron muy por debajo de los que se obtienen con la dosificación oral, sigue sin tener respuesta la cuestión sobre si podrían emerger resistencias en el caso de que alguien emplease un microbicida con uno de esos fármacos y tuviera VIH sin saberlo o en el de que adquiera el virus a pesar del microbicida.
Blower ofreció datos preliminares sobre un modelo matemático que calculó el riesgo de resistencia y asoció incidencia de VIH y mortalidad para un microbicida de “alto riesgo” y de “bajo riesgo” según diversas condiciones de eficacia y uso. (Las cifras que se ofrecen provienen de un documento que se publicará pronto y podrían variar tras su revisión.)
El modelo puso de manifiesto que, debido a la resistencia a fármacos, un microbicida con una eficacia del 50%, empleado el cincuenta por ciento de las veces sin condones, y por tanto con un alto riesgo de que apareciera VIH resistente a fármacos, acabaría produciendo una mayor reducción de muertes por SIDA en hombres que en mujeres.
Si las mujeres usaran dicho microbicida sin condones menos del 30% de las veces, éste tendría que poseer una eficacia del 90% para que ellas no se beneficiaran del mismo menos que los hombres. Como comentó la epidemióloga: Si un microbicida demostrara dicha eficacia en los ensayos, se producirían presiones para aprobarlo aun cuando existiera una absorción sistémica significativa.
Blower reconoció que, hasta ahora, los casos de VIH resistente a fármacos en personas infectadas durante ensayos de microbicidas han resultado ser extremadamente raros (en torno al 0,3%). Sin embargo, esto es así porque en los ensayos se realizan pruebas del VIH a las personas voluntarias y se comprueba la presencia de resistencias. En caso de detectarlas, a las personas se les proporciona una terapia adecuada. En muchos países en vías de desarrollo, estas condiciones no se cumplirían después de la aprobación del producto.
Estos efectos paradójicos se producen porque los hombres sólo serían vulnerables a los virus resistentes a los que se expusieran. Las mujeres, por otro lado, los desarrollarían directamente. Hoy en día, en el Reino Unido, el riesgo de que se desarrolle resistencia durante el tratamiento es cinco veces superior al riesgo de infectarse por VIH resistente.
El modelo de Blower, suponiendo un uso del 50%, predijo algo similar: el 22% de las mujeres tendría VIH resistente frente a sólo el 5% de los hombres. Parte de la resistencia en los virus de los hombres se desarrollaría debido a que se absorbería el microbicida a través del pene y la uretra (otro grupo de suposiciones introducido en el modelo), pero la mayoría del VIH resistente a fármacos (3%) sería adquirido.
Dado que los virus resistentes se transmiten con menor frecuencia que los de tipo salvaje, sólo el 0,2% de las mujeres que no use el microbicida adquiriría infección primaria por VIH con resistencia como consecuencia directa del microbicida. La incidencia de las infecciones disminuiría más entre los hombres que entre las mujeres (en un 14% frente a un 11%) y se evitarían más de seis infecciones por cada caso de infección por VIH resistente en hombres, mientras que se producirían dos casos de infección por virus resistente por cada caso prevenido en las mujeres.
Se trata de un modelo en el que se han incluido numerosas suposiciones pesimistas.
En primer lugar, es poco probable que se apruebe el empleo de un microbicida de “alto riesgo”, con una elevada absorción sistémica. No obstante, dicho riesgo podría producirse si se aprueba el uso de un único antirretroviral para la profilaxis preexposición (PPrE), especialmente en ausencia de una política de realización generalizada de pruebas. La otra suposición planteada en el modelo es que los antirretrovirales sólo estaban disponibles como microbicidas y no tuvieron en cuenta el factor del aumento del acceso a tratamiento de las personas con VIH.
La sesión de la conferencia también incluyó la presentación de otros dos modelos que arrojaron predicciones de algún modo contrarias a lo esperado. En uno se “probaron” matemáticamente microbicidas con bajos y altos grados de protección ante el VIH y las infecciones de transmisión sexual (ITS) frente a niveles de prevalencia reales de estas enfermedades en Johannesburgo (Suráfrica) y Cotonou (Benin), cuya prevalencia es menos de un 10% de la de Suráfrica.
Los resultados evidenciaron que es probable que los microbicidas tengan un impacto mucho mayor sobre epidemias concentradas y de baja prevalencia que entre las de alta prevalencia generalizada. Un microbicida con el 40% de eficacia frente al VIH y un 40% de eficacia frente a las ITS reduciría las infecciones en un 48% en Cotonou, pero sólo en un 8% en Johannesburgo, debido a que en Suráfrica ya se ha alcanzado la parte más pronunciada de la curva de la epidemia.
Finalmente, un modelo que planteó los riesgos de infección por VIH en parejas serodiscordantes que emplearon un microbicida con una eficacia del 50% y/o condones encontró que pasar de utilizar condones la mitad de las veces a usar microbicidas el 75% de ellas resultaría en un aumento del riesgo de infección de la pareja sin VIH (empleando las actuales estimaciones de tasas de transmisión del virus, eficacia de condones y frecuencia habitual de la práctica sexual).
La tabla completa de efectos predichos quedaría:
|
Uso de condón |
0 |
30% |
0 |
50% |
30% |
50% |
|
Uso de microbicida |
0 |
0 |
75% |
0 |
75% |
75% |
|
Incidencia anual de VIH, pareja seronegativa |
23% |
16% |
13% |
12,5% |
12% |
7% |
|
Reducción relativa del riesgo de VIH |
0 |
18% |
40% |
42% |
48% |
63% |
Los modelos matemáticos no constituyen predicciones de cómo funcionarán los microbicidas en la vida real, pero pueden servir para poner sobre aviso al personal sanitario de que se pueden producir algunos efectos, a priori, poco intuitivos. Y también sugieren que, para que cualquier microbicida pueda tener posibilidades de reducir las infecciones por VIH, especialmente en el caso de las mujeres que lo emplean, debe haber mostrado un alto grado de eficacia en las condiciones del ensayo, haber sido empleado de forma constante y tener pocas posibilidades (idealmente ninguna) de provocar la emergencia de resistencia a fármacos.
Referencia: Blower, S. Modelling the impact of microbicide introduction. Key note address, track D, Microbicides 2008, Delhi. 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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