Ya en 2003, BHIVA había expresado su preocupación respecto a que la infección por VIH no estaba siendo diagnosticada con suficiente anterioridad. Aunque la Estrategia Nacional sobre Salud Sexual y VIH del Departamento de Salud de Reino Unido estableció el objetivo de reducir el número de pacientes con VIH sin diagnosticar en un 50% para 2007, las personas sin diagnosticar suponen entre un tercio y un cuarto de todas las personas con VIH en Reino Unido.
Consecuencias mortales
Las consecuencias de una prueba tardía quedaron claras la semana pasada cuando los resultados finales de la auditoría sobre mortalidad de BHIVA fueron hechos públicos por la presidenta de BHIVA, la profesora Margaret Johnson. Ésta señaló que el diagnóstico de VIH llegó demasiado tarde para poder realizar un tratamiento eficaz en el caso de 93 pacientes con VIH (lo que supone el 24% de todas las muertes, y el 35% de las muertes relacionadas con el VIH) entre octubre 2004 y septiembre de 2005.
Se consideró que el número de muertes debidas a un diagnóstico tardío significaba el mínimo, dado que algunas de las muertes registradas por la auditoría y que fueron atribuidas a complicaciones intratables del VIH, implicaban enfermedades que podrían haber sido prevenidas por un tratamiento más temprano. Es también probable que la auditoría declarase un número menor de muertes que se produjeran sin la implicación de servicios especializados del VIH.
Los pacientes diagnosticados tardíamente fueron más propensos a tener menos de treinta años de edad y a ser de raza no blanca que los pacientes que murieron en otros escenarios.
Las causas de la muerte debidas a diagnóstico tardío fueron con mayor frecuencia enfermedades clásicas definidoras de SIDA, entre ellas neumonía PCP, tuberculosis y otras infecciones oportunistas.
Retraso clínico
En dieciséis casos, BHIVA descubrió que se había producido un retraso en el diagnóstico del VIH por parte del doctor después de que el paciente hubiera presentado enfermedades sintomáticas. Las muertes debidas al retraso en estas circunstancias fueron más propensas a producirse en pacientes mayores de raza blanca cuyo riesgo frente al VIH fue percibido como bajo.
Esto es coherente con el informe de HPA (siglas en inglés de agencia para la protección de la salud de Reino Unido) de hace dos años que descubrió que los médicos no realizan la prueba del VIH cuando las personas que ellos consideran que tienen un riesgo de infección por VIH bajo presentan síntomas que indican una supresión inmunológica.
Más muertes por diagnóstico tardío en las clínicas más pequeñas
Un total de 40 clínicas del VIH declaró que no se produjeron muertes entre sus pacientes adultos con VIH durante el periodo de la auditoría, incluyendo el 52% de aquellas que atienden a 100 pacientes o menos. Esto sugiere que no existe relación entre el tamaño del centro y la probabilidad de muerte.
Sin embargo, la auditoría descubrió que en los centros clínicos más pequeños (es decir aquéllos con menos de 200 pacientes) se produjo una proporción de muertes mucho mayor debido a diagnósticos tardíos. Esto puede deberse a que el diagnóstico tardío es más probable que se produzca entre la población inmigrante africana heterosexual que se encuentra dispersa por todo Reino Unido.
Sin embargo, esto también puede sugerir que las clínicas más grandes tienen más capacidad para tratar con pacientes que se presentan por primera vez con enfermedades definidoras de SIDA potencialmente mortales.
Status de emigrante y muerte
La auditoría de BHIVA descubrió que se sabía que doce pacientes habían llegado al Reino Unido en los seis meses previos a su muerte; nueve de estas personas murieron como resultado de un diagnóstico tardío.
No se declararon muertes a BHIVA debidas a que el tratamiento se retrasó o fue denegado debido a falta de elegibilidad para el cuidado en la red sanitaria nacional (NHS en sus siglas en inglés).
Factores propios del paciente y diagnóstico/tratamiento tardío
Sin embargo, la auditoría no pudo valorar cuántas personas no intentaron acceder a cuidados del VIH debido a la percepción de que no serían elegibles y que quizás deberían afrontar grandes facturas por parte de la NHS, una situación que fue debatida en el reciente simposio de NAM.
De hecho, un total de trece pacientes que habían recibido un resultado positivo en la prueba del VIH no había acudido a recibir cuidado regular y se volvieron a presentar demasiado tarde para un tratamiento eficaz. Esto incluyó a una persona que no había vuelto para recibir el resultado de la prueba.
Se informó que otros cuatro pacientes que fueron diagnosticados de VIH de forma tardía habían rechazado previamente realizar la prueba.
Recomendaciones y debate
En la conclusión de la auditoría, BHIVA recomendó que era extremadamente importante comunicar el impacto del diagnóstico tardío del VIH a los médicos no del VIH y, en especial a los médicos de atención primaria que trabajan en medicina general.
BHIVA también recomendó que tanto el Grupo Experto Asesor sobre SIDA (EAGA, en sus siglas en inglés) como el Departamento de Salud considere modos de promover que se realicen más pruebas de rutina del VIH en entornos especializados de salud del VIH/genitourinaria/sexual, así como en servicios de cuidado de la salud genéricos.
Este mismo año, la Asociación Británica para la Salud Sexual y VIH (BASHH en sus siglas en inglés) recomendó que deberían ofrecerse pruebas del VIH "de exclusión voluntaria" (este sistema significa que la prueba se realizará a menos que el paciente se niegue a ello) a todos los pacientes en entornos de salud sexual, independientemente de los factores de riesgo de infección.
Sin embargo, el pasado mes, las autoridades sanitarias de Estados Unidos fueron mucho más allá y recomendaron la realización de pruebas rutinarias del VIH a todos los adultos.
Esta controvertida decisión fue debatida por el profesor Noel Gill de HPA durante su presentación sobre la epidemiología de las infecciones de transmisión sexual en Reino Unido. El profesor Gill declaró a la conferencia: "No creo que la solución [de Estados Unidos] sea necesariamente adecuada para Reino Unido. Pero es útil como una plataforma para reconsiderar cómo podemos mejorar la prueba del VIH".
Referencia: Johnson M et al. BHIVA Mortality Audit. BHIVA Autumn Conference, London, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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