El counselling sobre PPE se basó en un debate detallado de los riesgos sexuales que estaban adoptando los participantes. Sin embargo, investigaciones más recientes indican que, en el entorno de la atención clínica rutinaria a las personas con VIH en el Reino Unido, algunos médicos apenas indagan acerca de la salud sexual y los riesgos sexuales de las personas que atienden.
Counselling para personas que toman PPE
Un equipo de investigadores de San Francisco (EE UU) decidió medir el impacto que suponía el proporcionar un servicio de counselling sobre reducción de riesgos a las personas que toman PPE a fin de evitar la infección por VIH. Para ello, valoraron los cambios producidos en el comportamiento sexual un año más tarde.
Un total de 457 personas que recibían profilaxis postexposición fueron distribuidas de forma aleatoria para someterse a dos sesiones de counselling estándar o a un programa ampliado de cinco sesiones.
La intervención de counselling estándar consistió en dos sesiones de 20 a 30 minutos de duración cada una, adaptadas de forma individual en función de la teoría social cognitiva, la intervención motivacional y la formación en estrategias eficaces de afrontamiento. En la primera sesión, el terapeuta y el participante analizaron los detalles y el contexto de la exposición de riesgo y desarrollaron un plan escrito para reducirlo. En la segunda sesión, realizada una semana más tarde, se dio el resultado de la prueba inicial del VIH. A la persona participante se le preguntó por sus comportamientos de riesgo en la última semana, así como por la eficacia del plan para reducirlos (que fue modificado en caso necesario).
La intervención ampliada se basó en esas mismas dos sesiones, acompañadas de otras tres más, durante las cuales se examinaron las dificultades para aplicar el plan elaborado, se identificaron los factores contextuales (como lugares o emociones particulares) que condujeron a un mayor o menor comportamiento de riesgo, y se desarrolló un plan de reducción de riesgo cada vez más personalizado (en el sitio web de la revista puede encontrarse, de forma gratuita, el protocolo detallado de las cinco sesiones).
En tres ocasiones, también se proporcionó de forma independiente sesiones de counselling sobre adhesión.
Casi todos los participantes eran hombres y les prescribieron la PPE por la práctica de sexo anal sin protección (80,1%), sexo vaginal sin protección (7,5%) o sexo oral con eyaculación (5,9%) en las 72 horas previas. Cuatro de cada diez personas que recibían profilaxis tras la exposición al virus sabían que su pareja tenía VIH.
A fin de evaluar el impacto de los dos métodos de counselling, se determinó el comportamiento de los participantes en el momento de tomar la PPE y, luego, transcurrido un año.
Al analizar de forma conjunta los datos procedentes de todos los participantes, se comprobó que la intervención extra pareció ofrecer un beneficio modesto, que tal vez no permitiría justificar su coste.
El resultado primario del estudio supuso el cambio en el número de relaciones sexuales anales o vaginales sin protección. En los seis meses anteriores a la toma de la PPE, los participantes habían mantenido una media de 5,5 relaciones sexuales sin tomar precauciones. Entre las personas a las que se ofrecieron dos sesiones de counselling, esta cifra se redujo un promedio de 1,8 veces, mientras que las que recibieron las sesiones adicionales mantuvieron un promedio de 2,3 actos sexuales menos sin protección.
Los resultados son más interesantes al fijarse únicamente en las personas que adoptaban más riesgos sexuales al empezar. La quinta parte de los participantes había practicado relaciones sexuales sin tomar precauciones cuatro veces o más en los seis meses anteriores a la PPE y el counselling extra resultó mucho más eficaz en este grupo.
En términos del resultado primario, las personas en situación de mayor riesgo que recibieron las dos sesiones estándar mostraron una reducción de 7,0 relaciones sexuales sin protección; en cambio, entre aquellas a las que se ofrecieron las sesiones extra de counselling, la media de reducción fue de 13,2 relaciones sexuales.
Mientras que el 31,5% de las personas en situación de mayor riesgo a las que se proporcionó la intervención estándar sintieron la necesidad de regresar para participar en una segunda tanda de PPE antes de un año, entre las que recibieron cinco sesiones, este porcentaje fue del 17,1%.
Lo que resulta aún más importante es que un número inferior de personas tenían VIH un año más tarde. Entre el grupo que presentaba un mayor riesgo y recibió dos sesiones, se infectó el 12,3% de sus componentes. Este porcentaje fue del 2,4% en el caso del que recibió cinco sesiones (Es probable que estas infecciones se deban a comportamientos de riesgo en los meses posteriores a la toma de la PPE, más que al fracaso de esta profilaxis en la prevención de la infección).
El equipo de investigadores afirma que aunque, en general, se comprobó la no inferioridad de la realización de dos sesiones de counselling, esto no es así cuando se trata de las personas que adoptan más riesgos sexuales. "En el caso de las personas con mayores comportamientos de riesgo, es posible que sean necesarias las tres sesiones extra para hacer disminuir dichas conductas", afirman los autores.
Los médicos que ofrecen la PPE deben considerar el historial sexual del paciente para poder dirigir el counselling adicional a las personas que más se beneficiarían de dicha intervención.
A pesar de que la profilaxis postexposición puede proporcionar un beneficio para las personas, el equipo de investigadores señala que esta intervención sólo tendrá un impacto sobre la salud pública "si se adapta a las poblaciones, se utiliza como una herramienta para aprovechar otras intervenciones adicionales y se adoptan las lecciones extraídas de este estudio".
¿Los médicos hablan con los pacientes sobre los comportamientos sexuales?
Por otro lado, una auditoría realizada en la clínica especializada en VIH Guy’s and St Thomas de Londres (Reino Unido) ha revelado que únicamente en una minoría de los pacientes seropositivos atendidos para el seguimiento de la infección, el especialista en VIH había revisado su historial sexual. Esto es así a pesar de que las directrices de la Asociación Británica del VIH (BHA, en sus siglas en inglés) recomiendan que debería analizarse el historial sexual cada seis meses (y ofrecer un examen completo de salud sexual cada doce meses).
El equipo de investigadores efectuó la auditoría de los expedientes médicos de 60 personas recién diagnosticadas y de 90 pacientes que acudían para la atención rutinaria del VIH. Aunque se registró el historial sexual del 88% de las personas recién diagnosticadas, sólo ocurrió así en el 37% de las personas que asistían a una visita de seguimiento.
Se les hicieron preguntas distintas a los hombres gais y a los heterosexuales. Los varones homosexuales tuvieron más probabilidades de que les preguntaran por el número de parejas sexuales, el tipo de relación sexual y sobre los exámenes de salud sexual, pero en general no se les preguntó si tenían pareja estable, el estado serológico al VIH de sus parejas habituales, ni sobre la revelación del estado serológico al VIH a sus parejas frecuentes (todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas).
A ninguno de los hombres heterosexuales se le preguntó sobre las relaciones sexuales anales.
Los autores sugieren que los expertos en VIH deberían hacer un esfuerzo por valorar el riesgo de transmisión de sus pacientes y por proporcionarles intervenciones de tipo conductual.
Referencias: Roland ME, et al. A Randomized Noninferiority Trial of Standard Versus Enhanced Risk Reduction and Adherence Counseling for Individuals Receiving Post-Exposure Prophylaxis Following Sexual Exposures to HIV. Clinical Infectious Diseases 53: 76-83, 2011. (Texto completo disponible de forma gratuita).
Soni O, et al. Preventing onward HIV transmission in routine HIV care: low levels of evaluation of risk behaviour in HIV-infected patients. Sexually Transmitted Infections (published online ahead of print), 2011. doi:10.1136/sti.2010.049064
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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