Los autores añaden que, en los entornos con recursos escasos, donde las opciones de tratamiento existentes son limitadas, resulta aceptable el hecho de retrasar el cambio de un régimen terapéutico basado en inhibidores de la proteasa porque, según este estudio, el riesgo de que se desarrollen resistencias a ITIN e IP pareció ser bajo.
El número de fármacos antirretrovirales para los niños ha aumentado desde los inicios de la década de 2000. Sin embargo, la población infantil posiblemente recibirá el tratamiento anti-VIH durante décadas. Por lo tanto, es esencial conocer la eficacia a largo plazo de las opciones terapéuticas de primera línea, así como el momento adecuado para realizar el cambio a un tratamiento de segunda línea.
La Red Pediátrica Europea para el Tratamiento del Sida (PENTA, en sus siglas en inglés) y el Grupo de Ensayos Clínicos Pediátricos del Sida (PACTG/IMPAACT) en EE UU colaboraron en un ensayo abierto y de distribución aleatoria para evaluar los resultados clínicos a largo plazo de la terapia antirretroviral de primera línea basada en IP e ITINN, así como los criterios respecto a la carga viral para cambiar de tratamiento en niños.
Los investigadores compararon la eficacia de una terapia basada en dos ITIN más un IP frente a otra con dos análogos de nucleósido más un ITINN, y también la efectividad del cambio a un tratamiento de segunda línea cuando la carga viral es de 1.000 copias/mL (IP e ITINN ‘bajo’) frente a hacerlo cuando el nivel de viremia es de 30.000 copias/mL (IP e ITINN ‘más alto’) en niños con VIH sin experiencia en tratamientos, procedentes de Europa y América del Norte y del Sur. El resultado clínico primario consistió en el cambio en la carga viral entre los niveles basales y transcurridos cuatro años.
El equipo de investigadores considera que se trata del primer ensayo en realizar una comparación directa de los resultados a largo plazo de estas estrategias de tratamiento en la población infantil.
Un total de 266 niños (133 de Europa, 77 de América del Norte y 56 de América del Sur) atendidos en 68 centros distribuidos en 13 países desde el 25 de septiembre de 2002 hasta el 7 de septiembre de 2005 fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir un régimen basado en un IP o con un ITINN, y de ellos, 263 se incluyeron en el análisis. El período mediano de seguimiento fue de cinco años (rango intercuartil [RIC]: 4,2 – 6,0). Al finalizar el ensayo, el 71% (188) de los niños seguía tomando su tratamiento de primera línea.
En el grupo con IP, la mitad comenzó con lopinavir más ritonavir y la otra mitad con nelfinavir (solo cuatro niños seguían tomando nelfinavir al concluir el ensayo y 36 sustituyeron lopinavir más ritonavir, de los que 32 lo hicieron en 2007, en el momento de retirar nelfinavir).
En el grupo con ITINN, un total de 80 participantes (60%) iniciaron su terapia con efavirenz y, el resto, con nevirapina.
La reducción media de la carga viral fue de -3,16log copias/mL entre los usuarios de inhibidores de la proteasa, en comparación con -3,31log copias/mL en el grupo de los que tomaban ITINN, una diferencia de -0,15log copias/mL (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: -0,41 a 0,11; p= 0,026) y de -3,26log copias/mL para el umbral viral ‘bajo’ frente a -3,20log copias/mL para el umbral ‘más alto’ (una diferencia de 0,06 copias/mL; IC95%: -0,20 a 0,32; p= 0,56).
La proporción de niños con una carga viral inferior a 400 copias/mL tras cuatro años fue similar tanto en el caso de los que en un principio recibieron IP como en el de aquellos que tomaron ITINN (80%, lopinavir más ritonavir; 84%, otros IP [principalmente nelfinavir]; 80%, efavirenz y 84%, nevirapina).
No se descubrieron diferencias en el grado de supresión viral entre los pacientes que cambiaron de tratamiento cuando tenían un umbral bajo en comparación con los que lo hicieron con un umbral más elevado, añaden los autores. Además, tampoco se hallaron diferencias significativas en la acumulación de mutaciones importantes de resistencia a IP o ITINN entre los grupos.
La resistencia a los no análogos de nucleósido fue habitual. Alrededor de un 10% más de niños acumuló mutaciones de resistencia a ITIN en el grupo de ITINN más alto, en comparación con el de ITINN bajo. La resistencia a los inhibidores de la proteasa fue excepcional y no se registró un mayor número de resistencias a ITIN en el grupo de IP bajo en comparación con el grupo de IP más alto.
Los autores indican que la monitorización periódica de la carga viral no prevendrá el desarrollo de la resistencia a ITINN, mientras que continuar con un régimen basado en no nucleósidos que está fracasando probablemente aumente el número de mutaciones de resistencia a ITIN, limitando así su futuro uso.
El equipo de investigadores se preguntó si los niños que comenzaron a tomar lopinavir/ritonavir deberían retrasar el cambio de tratamiento debido a un fracaso virológico en lugar de cambiar a un régimen de segunda línea consistente en un ITINN más dos ITIN, con el consiguiente riesgo de que se produjera un rápido desarrollo de resistencias.
Los responsables del estudio concluyen que estos resultados son significativos en entornos parcos en recursos, donde las opciones de tratamiento son limitadas y la monitorización de la carga viral pocas veces está disponible. Se alcanzaron buenos resultados clínicos a largo plazo tanto con regímenes basados en IP como en los basados en ITINN. La demora en el cambio hasta que la carga viral fuera de 30.000 copias/mL comportó un mayor número de mutaciones de resistencia a ITIN en los regímenes basados en no análogos de nucleósido que cuando este cambio se hizo a 1.000 copias/mL. El retraso el cambio de tratamiento en el caso de la población infantil que recibe un régimen basado en inhibidores de la proteasa en estos entornos puede constituir una opción viable “porque el riesgo de que se seleccionen resistencias a los ITIN o los IP es bajo”.
Referencia: The PENPACT-1 (PENTA 9/PACTG 390) Study Team. First-line antiretroviral therapy with a protease inhibitor versus non-nucleoside reverese transcriptase inhibitor and switch at higher versus low viral load in HIV-infected children: an open-label, randomised phase 2/3 trial. The Lancet Infectious Diseases, online edition February 1, 2011 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70313-3.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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