Un artículo de revisión publicado en Infectious Disease Special Edition ha concluido que la simplificación de los tratamientos con antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) frente al virus de la hepatitis C (VHC) ha disminuido significativamente las barreras de acceso al tratamiento y, con ello, la morbilidad y mortalidad en personas coinfectadas por el VIH y el VHC.
Coinfección por el VHC
El VHC es una de las principales causas hepáticas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, además de ser la infección de transmisión sanguínea más reportada en muchos países occidentales. Dado que las infecciones por el VIH y el VHC comparten vías de transmisión, la coinfección no es un hallazgo poco frecuente. No obstante, la llegada de los DAA cambió completamente el paradigma de la coinfección. Se trata de fármacos altamente efectivos para curar la afección hepática los cuales -junto a buenas políticas sanitarias de acceso- han logrado, por ejemplo, que España se haya unido al grupo de países que está demostrando que la “microeliminación” del VHC es posible en determinadas poblaciones, como las personas con el VIH (véase La Noticia del Día 29/01/2025).
Hace dos décadas, se estimaba que, en España, hasta el 54% de las personas con el VIH presentaban casos de hepatitis C activa (es decir, un resultado positivo en una prueba de ARN). Si bien las tasas eran más altas entre la población de personas usuarias de drogas inyectables (86,1%), el VHC también afectaba a la población de hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres [GBHSH] (8,1%) y también a hombres y mujeres heterosexuales (14,2%).
Antivirales de acción directa
Sin embargo, la aparición de los DAA en 2015 supuso un impulso crucial para conseguir poner fin a esa situación y alcanzar unas cifras de prevalencia realmente bajas. En este sentido, se estima que, en la actualidad, más del 99% de las personas elegibles toman el tratamiento frente al VHC, que permite curar la infección en un tiempo razonablemente corto, contribuyendo a mejorar el pronóstico de la persona y también a reducir el riesgo de transmisión de este virus.
Los datos más recientes revelan que el 3,1% de las personas usuarias de drogas inyectables tenía hepatitis C activa, lo que supone un descenso del 94% respecto a la prevalencia de 2015. En cuanto a las personas heterosexuales, ninguna tenía VHC, lo que supone una caída del 100% en la prevalencia. Sin embargo, la disminución observada en la prevalencia entre hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) fue menor, en torno a un 71%, probablemente debido a la existencia de conductas de riesgo que se mantienen en el tiempo y a los casos de reinfección.
Algoritmo de tratamiento
En casos como los de los hombres GBHSH, parece necesario el desarrollo de estrategias innovadoras focalizadas en potenciar la microeliminación del VHC. Así, en 2023, las guías de tratamiento de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés) se actualizaron para incluir un algoritmo simplificado de tratamiento de la hepatitis C con DAA en personas con coinfección por el VIH y el VHC sin tratamiento previo. En dicho algoritmo, las personas siguen una pauta con sofosbuvir y velpatasvir durante 12 semanas con un enfoque de monitorización mínima, que consiste en:
- No realizar pruebas de identificación de genotipo antes de iniciar el tratamiento
- Dispensación del tratamiento completo en la visita inicial
- No requerir visitas adicionales ni analíticas
- Contacto en remoto a las 4 y a las 24 semanas tras el inicio del tratamiento para evaluar la respuesta, la adherencia y la tolerabilidad
Por lo general, con el tratamiento simplificado el 95% de los participantes lograron respuesta virológica sostenida (RVS, definido como carga viral del VHC indetectable a las 12 semanas de finalizar el tratamiento, sinónimo de curación). Se trata de unas tasas de eficacia comparables a las tasas observadas con enfoques tradicionales de monitorización. La inclusión extensiva de personas coinfectadas por el VIH y el VHC en este algoritmo simplificado ayudará a reducir barreras al tratamiento del VHC y aumentar el número de personas curadas.
Existen algunos criterios de exclusión respecto al algoritmo simplificado, tales como tener experiencia de un fracaso a un tratamiento previo, padecer cirrosis descompensada, presentar potencial de interacciones farmacológicas, tener hepatitis B sin tratar o estar embarazada.
Conclusiones
En conclusión, el régimen simplificado aprobado por la AASLD disminuye significativamente las barreras para iniciar el tratamiento frente al VHC, algo especialmente interesante en poblaciones -como los hombres GBHSH con el VIH- donde las altas tasas de reinfección dificultan la microeliminación. Atender a estas poblaciones adecuadamente es esencial para el cumplimiento fijado en 2016 por los Estados miembros de la OMS, que acordaron trabajar para eliminar las hepatitis B y C como amenazas para la salud pública en 2030. Específicamente, establecieron objetivos para reducir las muertes por hepatitis B y C en un 65%, mediante el diagnóstico del 90% de las infecciones y el tratamiento del 65% de las personas elegibles, así como la prevención del 90% de las infecciones.
Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Binkley A. HCV and HIV Coinfection: Decreasing Barriers to an HCV Cure With Use of a Simplified Treatment Algorithm. Infectious Disease Special Edition. February 2025. Available at https://www.idse.net/Review-Articles/Article/02-25/HCV-HIV-Coinfection-Treatment/76267
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