La circuncisión médica masculina voluntaria redujo el riesgo de adquirir el VIH en un 91% en hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) que realizaron sexo anal insertivo. Este es el principal hallazgo de un estudio realizado en China, cuyos resultados se han publicado en la revista Annals of Internal Medicine.
Diversos estudios realizados en África oriental y meridional han demostrado que la circuncisión médica masculina voluntaria reduce en aproximadamente un 60% el riesgo de adquirir el VIH durante las relaciones sexuales entre hombres y mujeres. Unos 27 millones de hombres se han realizado la circuncisión voluntaria desde 2007 en África oriental y meridional, después de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA, en sus siglas en inglés) recomendaran el uso de este procedimiento como elemento central de las estrategias nacionales de prevención del VIH para los países con alta prevalencia del VIH.
Sin embargo, su utilidad como estrategia preventiva para los hombres GBHSH no está clara, en parte debido a la falta de evidencia procedente de estudios aleatorizados.
Un metaanálisis sobre 62 estudios observacionales realizado en China concluyó que la circuncisión en hombres GBHSH reducía en un 23% el riesgo de adquirir el VIH. Cuando el análisis se limitó a los estudios realizados en países de ingresos bajos o medios, la circuncisión redujo el riesgo de adquirir el VIH en un 42%, pero la circuncisión no redujo el riesgo de adquirir el VIH en hombres GBHSH de países de ingresos altos.
Los autores del metaanálisis sugirieron que uno de los motivos de que los beneficios de la circuncisión se limitaran a los países de ingresos bajos y medios era la mayor estabilidad en la asunción de los roles insertivo (o activo) y receptivo (o pasivo) en el sexo anal en los hombres GBHSH en estos países. Sin embargo, otra explicación es que los hombres GBHSH de países de ingresos altos tenían acceso a mayor variedad de opciones preventivas (acceso sistemático a preservativos), diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS), una mayor cobertura de tratamiento antirretroviral (que reduce el riesgo de adquirir el VIH) y, desde 2014, una creciente disponibilidad de la profilaxis preexposición (PrEP) frente al VIH, que también compensaría cualquier perjuicio que comportara el hecho de no estar ciooorcuncidado.
Conscientes de estas posibles limitaciones, un equipo los investigadores de diversos centros universitarios y hospitalarios de China realizó un estudio aleatorizado con el objetivo de dilucidar si la circuncisión médica masculina voluntaria reducía el riesgo de adquirir el VIH en los hombres GBHSH que realizaban sexo anal predominantemente insertivo, en un entorno en el que el acceso a la PrEP y a la profilaxis postexposición (PPE) es muy limitado debido al coste y a la falta de suministro.
En el estudio se seleccionó a hombres GBHSH de ocho ciudades de China no circuncidados, sin el VIH, de entre 18 y 49 años, que declararon haber asumido de modo predominante el rol insertivo en el sexo anal en los últimos seis meses y haber tenido al menos dos parejas sexuales masculinas en el mismo periodo.
Se realizaron pruebas rápidas del VIH a los participantes al inicio del estudio y cada tres meses durante el periodo de seguimiento. Los participantes, asimismo, proporcionaron muestras de sangre para pruebas de laboratorio de anticuerpos del VIH a los seis y 12 meses. Además, se efectuaron cuestionarios sobre conducta sexual y pruebas de ITS al inicio, a los 6 meses y a los 12 meses.
Entre 2020 y 2022, un total de 247 participantes fueron asignados de forma aleatoria a la circuncisión inmediata (grupo de intervención; n= 124) o diferida durante 12 meses (grupo de control; n= 123). Los participantes del grupo de intervención tenían una media de edad de 28 años, el 71% tenían estudios universitarios y el 16% se describía como bisexual. Algo menos de un tercio estaban casados o vivían con una pareja masculina o femenina, el 48% declararon haber mantenido relaciones sexuales anales con al menos cinco parejas sexuales masculinas en los últimos seis meses y casi todos (92%) indicaron que al menos el 90% de sus encuentros sexuales incluían relaciones anales insertivas.
Los propios participantes se encargaron de concertar la cita médica para realizarse la circuncisión. Aproximadamente una cuarta parte se efectuó la circuncisión en las 48 horas siguientes a su asignación al grupo de circuncisión inmediata, dos tercios se habían circuncidado al cabo de una semana y el 88% al cabo de un mes. Cuatro participantes del grupo de circuncisión inmediata se retiraron y cinco no se circuncidaron durante el periodo de seguimiento de 12 meses.
Se acompañó a los participantes al hospital para la intervención quirúrgica y se les asesoró sobre los cuidados postoperatorios para la herida resultante de la operación. Se les aconsejó que se abstuvieran de mantener relaciones sexuales durante seis semanas para permitir la cicatrización completa y luego se les hizo un seguimiento durante 12 meses. En el grupo de circuncisión diferida, el seguimiento comenzó inmediatamente después de completar una encuesta de referencia.
A los participantes no se les ofreció la PrEP frente al VIH porque no estaba recomendada en las directrices chinas y los estudios sobre este método preventivo en dicho país asiático aún se estaban llevando a cabo cuando comenzó este estudio.
Durante el sexo anal, casi la mitad (48%) de los hombres que adoptaban el rol insertivo y el 39% de lo que asumían el papel receptivo tenían un uso escaso o no usaban preservativo. El uso de la PrEP o la profilaxis postexposición (PPE) frente al VIH era poco frecuente. Sólo un 3% señaló el uso de la PrEP y ninguno el de la PPE.
El resultado principal del estudio fue la adquisición del VIH durante el periodo de seguimiento de 12 meses. Durante este periodo, cinco hombres del grupo de control adquirieron el VIH, lo que supone una incidencia de 4,1 infecciones por cada 100 persona-años. En cambio, ningún participante del grupo de circuncisión inmediata adquirió el VIH.
La eficacia de la circuncisión para prevenir la adquisición del VIH fue del 91% (p=0,0029). Los investigadores calcularon que se evitó una infección por el VIH por cada 25 hombres circuncidados.
Los hombres del grupo de intervención tenían muchas más probabilidades de declarar el uso del preservativo durante el sexo anal receptivo en el periodo de seguimiento que los hombres del grupo de control (cociente de riesgo: 0,14), una diferencia que no era evidente en los seis meses anteriores a la aleatorización. No está claro por qué la circuncisión afectó de esta manera al uso del preservativo. No se observaron otras diferencias en la conducta sexual autodeclarada entre los brazos del estudio.
Los autores afirman que la incidencia del VIH en el grupo de control fue inferior a la prevista cuando se planificó el estudio, probablemente debido a la falta de oportunidades para mantener encuentros sexuales durante el prolongado periodo de restricciones de la pandemia COVID-19 en China.
Como conclusión, los investigadores afirman que sus hallazgos confirman lo que ya se había revelado en estudios observacionales realizados en países de ingresos bajos y medios. Señalan que los responsables políticos mundiales y nacionales deberían plantearse ahora invertir en programas de circuncisión médica masculina voluntaria para hombres GBHSH. Sin embargo, cabe señalar que la PrEP frente al VIH tiene una eficacia similar a la circuncisión médica en hombres GBHSH y les brinda protección independientemente de su rol -insertivo o receptivo- en el sexo anal.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Gao Y et al. Efficacy of voluntary medical male circumcision to prevent HIV infection among men who have sex with men. A randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine, published online 28 May 2024.
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