La mañana del último día del XIV Congreso Nacional del Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA), que se está celebrando desde el pasado sábado 26 de noviembre en La Coruña (Galicia, España), ha arrancando con una mesa de debate dedicada a uno de los temas que más interés suscita en los últimos tiempos entre los diferentes agentes en la respuesta frente al VIH y las infecciones de transmisión sexual (ITS): el uso de doxiciclina en la profilaxis post-exposición (PPE) frente a las ITS.
Para generar el debate, el comité científico encargó a los doctores Cristina Gómez Ayerbe, de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, y César Sotomayor, de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla), posicionarse a favor y en contra, respectivamente, del uso de la doxiciclina como PPE frente a las ITS.
La controversia en el uso de doxiciclina en la prevención de las ITS en personas asintomáticas se basa en que si bien el antibiótico puede reducir el riesgo de ITS su uso puede asociarse al desarrollo de resistencias y a cambios en la microbiota.
La doctora Cristina Gómez Ayerbe ha contextualizado sus argumentos a favor del uso de doxiciclina en la PPE frente a las ITS en la necesidad de mejorar la respuesta al aumento mundial de nuevos diagnósticos de ITS. Según Gómez Ayerbe, en la actualidad contamos con planes estratégicos, guías de práctica clínica y la ambiciosa estrategia global de la Organización Mundial de la Salud –enmarcada en los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la Agenda 2030 de las Naciones Unidas– que tratan de mejorar la respuesta a las ITS a través de la educación/información, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. Si lo que pretendemos es reducir los nuevos diagnósticos de ITS de aquí al año 2030, será necesario incorporar nuevas herramientas biomédicas que nos permitan reducir la tasa de nuevos diagnósticos.
Y es en este contexto en el que doxiciclina puede tener un impacto significativo. Existe evidencia procedente de tres ensayos de distribución aleatorizada –IPERGAY, DoxyPEP y DOXYVAC– llevados a cabo en hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) y mujeres transexuales, con y sin el VIH y con una elevada incidencia de ITS bacterianas, que una única dosis de doxiciclina de 200mg tomada en el plazo de las 24-72 horas tras la exposición sexual sin preservativo puede reducir considerablemente (>70%) la incidencia de gonorrea, clamidia y sífilis (véase el boletín de Actualización en Tratamientos del 31/07/2023 y La Noticia del Día 22/02/2023).
Para la doctora Cristina Gómez los argumentos a favor del uso preventivo de doxiciclina se basan en su buena tolerabilidad, sus pocos efectos adversos y su bajo coste lo que lo convierten en un buen candidato para su uso como PPE frente a las ITS.
Según la experta en VIH, tenemos muy identificada la población que más se beneficiaría de esta estrategia preventiva: hombres GBHSH y mujeres trans. De hecho, se estima que en Londres un 8% de los hombres GBHSH ya estaría tomando doxyciclina como PPE fuera de prescripción y seguimiento médico. Diversos estudios han evaluado la aceptabilidad de esta estrategia terapéutica entre la población diana y los resultados muestra que un elevado número de personas potencialmente candidatas a recibir esta herramienta preventiva estarían dispuestas a utilizarla.
A pesar de los evidentes beneficios que parece ofrecer el uso preventivo de doxiciclina, es pertinente mencionar que no está exento de posibles riesgos. Así, existe la preocupación de que la utilización generalizada de antibióticos desemboque en un aumento de las cepas bacterianas resistentes. Esto resulta particularmente importante en el caso de la gonorrea, que ya es resistente a muchos tratamientos. También cabe la posibilidad de que usar antibióticos de forma frecuente altere el microbioma, el ecosistema de bacterias sanas que normalmente viven en el intestino y en otras partes del cuerpo.
Según Cristina Gómez, estos potenciales riesgos se pueden contrarrestar llevando a cabo una estrecha monitorización de los potenciales usuarios de doxiciclina como PPE frente a las ITS. Al ser una población identificada a la que se le realiza un estrecho seguimiento médico resultará mucho más fácil realizar una monitorización del uso de doxiciclina como PPE que permita identificar de manera precoz los potenciales problemas asociados a su uso.
Por último, la doctora Gómez Ayerbe ha recordado que las sociedades científicas ya están incluyendo entre sus recomendaciones el uso de doxiciclina como PPE frente a las ITS en la población de hombres GBHSH y mujeres transexuales y que las Agencias de Salud Pública de la ciudad de Nueva York y San Francisco también recomiendan su uso a esta población en un elevado riesgo de exposición.
A continuación, el doctor César Sotomayor ha esgrimido los argumentos por los cuales se debería adoptar una actitud de cautela ante el uso de doxiciclina como PPE frente a las ITS bajo la premisa de que los beneficios de su uso (disminución de las ITS) no superen los riesgos individuales y colectivos (aumento de la resistencia antimicrobiana y alteración en el microbioma).
En relación con la incorporación de la recomendación en las guías de práctica clínica, el doctor Sotomayor se ha mostrado más cauteloso que la doctora Gómez Ayerbe afirmando que las sociedades científicas no recomiendan el uso generalizado de doxiciclina como PPE frente a la ITS a la población candidata sino que recomiendan que la decisión se tome de una forma individualizada entre el proveedor de salud y el usuario.
César Sotomayor ha centrado gran parte de su argumentación en las consecuencias negativas que podría tener el aumento de la resistencia antimicrobiana como consecuencia de un mal uso de doxiciclina. Si bien ninguno de los ensayos clínicos ha mostrado un aumento estadísticamente significativo en la resistencia a la doxiciclina, el experto considera que el tiempo de seguimiento ha sido breve y que la cantidad de aislamientos evaluados fue muy reducida tanto para C. Trachomatis como para N. Gonorrhoeae.
Una potencial resistencia a doxiciclina sería muy preocupante dado que se trata del antibiótico más eficaz para las infecciones urogenitales y rectales por C. Trachomatis, incluidas las infecciones por linfogranuloma venéreo (LGV). Además, doxiciclina resulta crucial en el tratamiento empírico de uretritis y cervicitis no gonocócicas. Además, se ha convertido en un componente importante de la terapia secuencial para M. genitalium. La resistencia a doxiciclina en el tratamiento de esta ITS disminuiría la efectividad de este tratamiento empírico y secuencial.
César Sotomayor también ha llamado la atención sobre cómo el uso intermitente de doxiciclina podría afectar a la progresión clínica y serológica de la sífilis. Este antibiótico presenta actividad frente a T. pallidum, la bacteria que causa la sífilis. Esta infección requiere tratamientos de 14 a 28 días para ser curada de forma efectiva por ello algunos expertos consideran que el uso de doxiciclina como PPE podría no lograr curar una proporción de infecciones.
Por último, el doctor Sotomayor ha planteado si, en el abordaje de las ITS, estamos haciendo todo lo que corresponde para reducir la vulnerabilidad de la población GBHSH y de mujeres transexuales a las ITS. Según el experto, el mayor riesgo de exposición de estas poblaciones a estas ITS estaría mediado por toda una serie de vulnerabilidades que afectan en mayor proporción a esta población, como, por ejemplo, mayores tasas de trastornos de salud mental, como depresión y ansiedad, suicidio, así como de abuso de sustancias, como tabaco, alcohol y drogas, problemas de salud relacionados con el estigma social y la negación de sus derechos. Además, la falta de aceptación personal, familiar y social en relación a la orientación sexual y la identidad de género no normativas puede afectar a la salud mental y a la seguridad y bienestar de esta población. Aunque ampliemos el abanico de la prevención biomédica del VIH (con herramientas como la PrEP) o de las ITS (con el uso de doxiciclina como PPE), si no se hace frente a las vulnerabilidades que subyacen a estas infecciones, las personas siempre estarán expuestas a un riesgo elevado de infección.
Por todos estos motivos, el Dr. Cesar Sotomayor aboga por el principio de precaución en el uso de doxiciclina como PPE frente a las ITS que implicaría una administración controlada priorizando al máximo la población más vulnerable.
Durante el turno de preguntas, se ha puesto de manifiesto que el uso preventivo de doxiciclina proporciona nuevas oportunidades para reducir las tasas de nuevos diagnósticos de ITS en una población en situación de elevado riesgo de exposición como es la de hombres GBHSH y de mujeres transexuales, pero que el uso de esta estrategia implica también una serie de retos que será necesario abordar para maximizar su efectividad y seguridad.
Tanto los ponentes como el público que ha intervenido en el debate están de acuerdo en situar el uso de doxiciclina como PPE en el marco de una estrategia integral de abordaje de las ITS que incorpore un modelo de prevención que, basado en la evidencia y en la equidad, combine intervenciones biomédicas (como el uso de doxiclina como PPE), conductuales (dirigidas al cambio de conductas y al desarrollo de la autoeficacia) y estructurales (dirigidas a eliminar las barreras y reducir las desigualdades que afectan al acceso a los servicios de ITS).
Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Mesa debate ‘PEP con doxiciclina: a favor o en contra”. XIV Congreso Nacional de GeSIDA. 26-29 de noviembre de 2023, La Coruña.
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