En una mesa redonda titulada ‘Riego vascular en personas con el VIH’ que ha tenido lugar en el marco del XIV Congreso Nacional del Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA) –que se está celebrando del 26 al 29 de noviembre en La Coruña (Galicia, España)–, se ha puesto el foco en las enseñanzas del estudio REPRIEVE. El Dr. Vicente Estrada, médico del Hospital Clínico San Carlos, ha sido el encargado de explicar las implicaciones que tienen los resultados de este estudio en el abordaje de la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas con el VIH.
Es bien sabido que, en comparación con la población general, las personas con el VIH tienen un riesgo de afectación cardiovascular mayor, incluso en personas con el VIH más jóvenes o en aquellas con factores de bajo riesgo cardiovascular tradicionales, llegando a doblar el riesgo de personas sin el VIH. En este sentido la estimación del riesgo en estos pacientes es compleja, ya que las calculadoras disponibles habitualmente lo subestiman. Las guías vigentes de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología en dislipemias de 2019 no recomiendan un manejo específico para las personas con VIH, por lo que el tratamiento en prevención primaria es similar al de la población general.
El motivo por el que las personas con el VIH tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular no está del todo claro, pero se hipotetiza sobre el papel fundamental que podría jugar la inflamación sistémica causada por el propio virus. En el estudio JUPITER, que no incluyó a pacientes con el VIH, el tratamiento con rosuvastatina redujo tanto los niveles del colesterol LDL (lipoproteínas de baja intensidad o ‘colesterol malo’) como los niveles de proteína C reactiva, marcador indirecto de un estado pro-inflamatorio. En este sentido el beneficio cardiovascular observado en el estudio REPRIEVE excedió el previsible por la mera reducción de los niveles de colesterol LDL, lo que apoya este potencial efecto doble de las estatinas.
El estudio REPRIEVE fue diseñado para probar si una estatina podía reducir el riesgo cardiovascular en personas con el VIH. Concretamente, el estudio evaluó el fármaco hipolipemiante pitavastatina para reducir el riesgo cardiovascular en personas con el VIH de entre 40 y 75 años en las cuales dicho riesgo había sido clasificado como bajo o moderado (véase La Noticia del Día 05/06/2015). Se trata del mayor estudio de intervención (no observacional) y distribución aleatoria realizado en el campo del VIH hasta la fecha. Durante su tiempo de duración ha contado con la participación de casi 8.000 personas de 12 países de América, Europa, África y Asia. Un tercio de los participantes eran mujeres.
El objetivo principal del estudio fue la existencia de un evento cardiovascular mayor, definido como un combinado de muerte de origen cardiovascular (infarto agudo de miocardio [IAM], hospitalización por angina inestable, ictus, accidente isquémico transitorio [AIT], isquemia arterial periférica) o necesidad de revascularización coronaria, carotídea o de una arteria periférica.
Se eligió pitavastatina como fármaco de elección al tratarse de la estatina con menor número de interacciones con el tratamiento antirretroviral. Las personas no tenían un historial clínico de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y sus niveles de lípidos y comorbilidades indicaban que su riesgo cardiovascular era moderado o bajo. Por ello, se trataba de una población sin, a priori, criterios para tomar fármacos para regular los niveles de colesterol. En todo caso, dado el mayor riesgo cardiovascular por causa del VIH evidenciado en numerosos estudios (véase La Noticia del Día 04/11/2022), los autores del estudio optaron por evaluar el uso del hipolipemiante en un grupo de personas sin criterios de prescripción. Ello también permitió comparar la intervención con placebo sin que tuvieran lugar –en un principio– problemas éticos.
Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir un comprimido de pitavastatina o placebo una vez al día. Durante el seguimiento se monitorizaron eventos cardiovasculares graves (infarto de miocardio, ictus, angina inestable, enfermedad arterial periférica, procedimientos de revascularización [baipás coronario, stents, etc.]) o muerte por causas cardiovasculares. También se monitorizaron efectos secundarios e interacciones de pitavastatina a pesar de que se trata de un medicamento, en general, seguro y compatible con los antirretrovirales.
La media de score de riesgo cardiovascular de la American Heart Association (AHA) a los 10 años (ASCVD) fue del 4,5%, con un rango intercuartil de 2,1-7% (< 5% riesgo bajo; 5-7,5% riesgo borderline; 7,5-20% riesgo intermedio). No hubo diferencias significativas en las variables basales. La media de seguimiento fue de 5,1 años, permaneciendo bajo seguimiento un 83% de los participantes.
El ensayo tuvo que detenerse precozmente en un análisis intermedio protocolario. La incidencia del primer evento cardiovascular mayor fue de 4,81 por 1.000 personas-año en la rama pitavastatina y 7,32 por 1.000 personas-año en la rama placebo (hazard ratio [HR] 0,65; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,48-0,90; p = 0,002).
Se calculó una disminución del riesgo del 35%, con un número de personas a tratar para disminuir un evento (NNT) a los 5 años de 106. Hubo una tendencia a una menor incidencia de todos los componentes del endpoint combinado, aunque el mayor impacto fue en la incidencia de infarto de miocardio (HR 0,56; [0,34-0,90]) y de revascularización arterial periférica (HR 0 [0-0,66]).
El estudio también halló el descenso de los niveles medios de LDL de 107 a 74 mg/dl en la rama de estatina sin objetivarse un descenso en la rama placebo a los 12 meses de inclusión. La incidencia de efectos adversos graves no fatales (miopatía, rabdomiólisis o fallo hepático) fue escasa y similar en los dos grupos. Se objetivó una incidencia mayor de diabetes mellitus en la rama de pitavastatina (tasa de incidencia de 1,35; IC 95%: 1,09- 1,66). La mayoría de los efectos secundarios musculares descritos en ambos grupos fueron mialgias y debilidad muscular leve, con baja incidencia global de miopatías. No obstante, se reportaron mayor número de casos de mialgia o miopatía de gravedad 3 o mayor que propiciaron un cambio en el tratamiento en la rama de estatina (tasa incidencia de 1,74; IC 95%: 1,24-2,45).
En definitiva, el estudio demuestra que la tasa de eventos cardiovasculares mayores en personas el VIH con bajo o medio riesgo cardiovascular que recibieron pitavastatina fue menor que en aquellas que recibieron placebo. Estos resultados abren la puerta al potencial uso rutinario de estos fármacos en población de mediana edad con VIH sin evidente hipercolesterolemia. Ahora, las sociedades científicas y las autoridades sanitarias tendrán que transformar los hallazgos del estudio REPRIEVE en recomendaciones para el manejo del riesgo cardiovascular en personas con el VIH.
En ese sentido, un estudio presentado durante el congreso de GeSIDA quisó calcular la proporción de pacientes con el VIH que podrían requerir pitavastatina si los criterios del estudio REPRIEVE se incorporasen a la práctica clínica. Los resultados de este estudio observacional, retrospectivo y descriptivo muestran que de una cohorte de 200 pacientes con el VIH del Hospital 12 de Octubre
aproximadamente la mitad de los pacientes con edades comprendidas entre 40 y 75 años cumplirían los criterios para recibir el tratamiento con pivastatina.
Los hallazgos de estudio REPRIEVE subrayan que el uso de estatinas debe formar parte de un plan más amplio de prevención de las enfermedades cardiovasculares que también haga hincapié en un estilo de vida cardiosaludable, aspectos que tendrán que tenerse en cuenta a la hora de trasladar la evidencia en recomendaciones clínicas.
Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Estrada V. Enseñanzas del ensayo clínico REPRIEVE en Mesa Redonda Clínico-epidemiológica (2A) ‘Riesgo vascular en personas con el VIH’. XIV Congreso Nacional del Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA), La Coruña, 26 al 29 de noviembre de 2023.
Navarro-Soler R, Martin Torres J, Pinto Martínez A. et al. Evaluación del impacto de los criterios del ensayo REPRIEVE en una cohorte de la vida real. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, vol. 41, Supl. 1, nov. 2023; abstract P-060.
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