Incluso con el empleo generalizado del tratamiento antirretroviral, la neumonía neumocócica continúa siendo más frecuente entre personas con VIH que entre aquéllas sin el virus, especialmente en la población afroamericana.
Si bien se recomienda de forma habitual la vacunación con la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (VAP) para las personas que se encuentran en situación de riesgo, los estudios no han confirmado si proporciona una protección realmente eficaz frente a la neumonía.
Estudios retrospectivos estadounidenses han indicado un beneficio protector en aquellos individuos con recuentos de células CD4 más elevados, mientras que un reciente estudio ugandés (y el único estudio prospectivo sobre esta cuestión clínica hasta la fecha) encontró, en realidad, que la vacunación aumentaba el riesgo a corto plazo de neumonía neumocócica.
El VACS 5 es un estudio de cohorte y prospectivo en curso de personas con VIH, inscritas en varios grandes centros de EE UU durante 2001-2002, y de personas sin el virus (grupo control) emparejadas por edad, origen étnico y emplazamiento.
Para este análisis, se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los participantes buscando vacunación con VAP y diagnósticos de neumonía. Se excluyeron los diagnósticos no neumocócicos específicos (neumonía por Pneumocystis carinii, neumonía por Haemophilus influenzae y tuberculosis pulmonar); se tuvieron en cuenta la enfermedad neumocócica específica o la neumonía por causas indeterminadas (se eligió esta definición tan amplia porque, “en la práctica clínica, raramente se hace… un diagnóstico etiológico”). Se consideró que los pacientes estaban vacunados si tenían antecedentes de vacunación con VAP en los tres años anteriores a su ingreso en el estudio, o en los dos años posteriores al mismo.
Se incluyó a un total de 1.626 personas en el análisis (934 con VIH y 692 sin VIH). Todos eran varones; el grupo de participantes con VIH era más joven (49,2 frente a 55,4 años; p < 0,01) e incluía más afroamericanos (55 frente a 44%; p < 0,01), fumadores (44 frente a 34%; p < 0,01) y personas con dependencia del alcohol o las drogas (24 frente a 17% y 30 frente a 15%, respectivamente; p < 0,01 para ambos). La mayoría (70%) de los pacientes con VIH estaba en tratamiento antirretroviral.
El 59% del total había sido vacunado; los pacientes con VIH tenían mayor probabilidad de haber recibido la vacuna que los individuos sin el virus (69 frente a 46%; p < 0,01). Los participantes vacunados eran mayores (52,7 frente a 50,4 años; p < 0,05) y tenían, en conjunto, más problemas de salud (1,7 frente a 1,3; p < 0,01), incluyendo trastornos asociados al consumo de drogas (25 frente a 21%; p < 0,05), arteriopatía coronaria y/o insuficiencia cardíaca congestiva (12 frente a 8%; p < 0,05), diabetes (22 frente a 12%; p < 0,01) y cáncer (18 frente a 13%; p < 0,01). No hubo diferencias en cuanto al origen étnico, consumo de tabaco, consumo de alcohol o niveles de hemoglobina entre los pacientes que estaban vacunados y los que no.
El periodo de observación abarcó los dos años posteriores a la vacunación, para los pacientes vacunados, o los dos años posteriores a la inscripción en el estudio, para los no vacunados. En el transcurso de este tiempo, hubo 97 casos de neumonía (6% de los pacientes). (Se documentaron diagnósticos neumocócicos específicos para el 14%; los casos restantes fueron no específicos.)
Durante el periodo de observación, los pacientes con VIH fueron mucho más proclives a sufrir neumonía (9,1 frente a 1,7% en VIH negativos, p < 0,01; cociente de riesgo [CR]: 5,81; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 3,15-10,71). La vacunación con VAP no redujo el riesgo de neumonía en pacientes sin VIH ni en el conjunto total de pacientes. Sin embargo, tras controlar el número de células CD4 y la carga viral, la vacunación disminuyó aproximadamente en un tercio el riesgo de neumonía en pacientes con VIH (CR: 0,65; IC95%: 0,42-1,00; p < 0,05).
En los pacientes con VIH, los factores de riesgo de neumonía fueron el consumo de tabaco (CR: 1,62; IC 95%: 1,03-2,55; p < 0,05), los niveles de hemoglobina inferiores (13,4 g/dL frente a 14,1 g/dL; p < 0,01) y el recuento de CD4 más bajo (331 células/mm3 frente a 426 células/mm3; p < 0,01).
Se observó el efecto protector de la vacunación con VAP a pesar del hecho de que, en comparación con la población general de estadounidenses con VIH, el grupo con el virus de la cohorte VACS 5 tiene más edad y una proporción más elevada de afroamericanos, fumadores y gente con comorbilidades, todos ellos factores de riesgo para la enfermedad neumocócica. A diferencia del estudio ugandés, no se advirtió un aumento en la incidencia de neumonía en las personas vacunadas. Fumar y tener recuentos de CD4 más bajos son factores de riesgo consistentes con estudios anteriores.
Los investigadores apuntan que la ausencia de protección en el grupo VIH negativo se puede deber a limitaciones del estudio y no demuestra, necesariamente, una falta de eficacia en este grupo. También se debe considerar con precaución el periodo de observación del estudio: para la mitad de los participantes vacunados, las fechas de vacunación y de entrada en el estudio diferían en más de un año, y a los pacientes que habían sido vacunados hacía más de tres años antes de ingresar en el estudio se les habría clasificado como no vacunados (lo que, sin embargo, habría tendido a rebajar el supuesto efecto beneficioso de la vacunación).
En resumen, los investigadores concluyen que: “Entre los pacientes con VIH, la vacunación con VAP ofreció protección frente a episodios de neumonía… lo que respalda las actuales recomendaciones sobre vacunación de pacientes con infección por VIH." Los resultados también avalan el fomento de estrategias para dejar de fumar en personas con VIH.
Referencia: Rodríguez-Barradas MC, et al. Impact of pneumococcal vaccination on the incidence of pneumonia by HIV infection status among patients enrolled in the Veterans Aging Cohort 5-Site Study. Clin Infect Dis 46: 1.093-1.100, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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