CROI: La supresión del VHS-2 con valaciclovir rebaja carga viral del VIH en mujeres y podría funcionar también en hombres gay

Los hallazgos se presentaron la semana pasada en la XV Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), celebrada en Boston (EE UU).

Aunque en este estudio sólo participaron 20 mujeres, supone un balón de oxígeno muy bien recibido por los investigadores que están probando la teoría de que la supresión del VHS-2 podría reducir la transmisión del VIH y/o su adquisición, tras el anuncio del fracaso de un gran estudio internacional que proporcionó aciclovir (el fármaco matriz de valaciclovir) a voluntarios seronegativos en situación de alto riesgo de contraer VIH para ver si esta estrategia reducía la tasa de adquisición de este virus. Valaciclovir se absorbe mejor y los horarios de administración no son tan importantes como en el caso de aciclovir.

Los hallazgos vienen a confirmar los resultados de un estudio de reparto aleatorio realizado entre mujeres seropositivas en Burkina Faso (África Occidental), cuyos resultados, que se comunicaron en 2006, mostraron que valaciclovir redujo de forma significativa los niveles de VIH en el tracto genital en aquellas mujeres que no tomaban terapia antirretroviral (TARV), y también en el caso de aquéllas que la recibían.

Sin embargo, el mismo equipo de investigadores sigue realizando un gran ensayo, Partners in Prevention, que ofrece aciclovir a las personas coinfectadas por VIH/VHS-2 en relaciones heterosexuales serodiscordantes, para ver si la profilaxis del virus del herpes simple tipo 2 puede reducir la tasa de transmisión del VIH. El ensayo Partners in Prevention cuenta con más de 3.400 parejas inscritas en 13 sedes de siete países del este y sur de África. Los organizadores esperan anunciar los resultados en febrero de 2009.

El ensayo de Perú consistió en un estudio transversal, de reparto aleatorio, a doble ciego y controlado con placebo. Esto significa que las 20 mujeres que participaron en él fueron repartidas en dos grupos de 10, los cuales, durante las primeras ocho semanas del estudio, recibieron 500mg de valaciclovir dos veces al día o un placebo. A continuación, las mujeres dejaron de tomar la medicación durante dos semanas, transcurridas las cuales volvieron a recibirla, aunque, en esta ocasión, las que estuvieron tomando valaciclovir recibieron placebo y las que habían tomado placebo pasaron a recibir valaciclovir.

El diseño transversal del estudio es un modo de intentar eliminar el efecto de las diferencias entre las voluntarias del ensayo, ya que todas acaban recibiendo tanto el fármaco como el placebo.

Todas las mujeres tenían más de 18 años, un recuento de CD4 superior a 200 células/mm³ (mediana: 372 células/mm³) y no tenían experiencia en TARV, excepto nueve, que habían tomado un curso corto de terapia con zidovudina (AZT) para prevenir la transmisión de madre a hijo del VIH.

Durante el estudio, a las mujeres se les enseñó cómo efectuarse ellas mismas un frotis anogenital diario para determinar la presencia de VHS-2. Para las pruebas de carga viral del VIH, se realizaron un frotis cervical tres veces a la semana. Además, cada semana también se extrajeron muestras de sangre para medir el VIH.

La adhesión registrada al fármaco del estudio fue prácticamente perfecta. En conjunto, se obtuvieron 2.240 muestras anogenitales, 933, cervicales y 320, de sangre. Seis mujeres tomaron valaciclovir de forma abierta (en términos del estudio) para tratar un herpes sintomático durante el periodo de placebo. Esto significa que el 2,8% de los días de placebo algunas mujeres recibieron valaciclovir.

Valaciclovir redujo la carga viral media de VIH tanto en sangre como en los frotis cervicales. La media del descenso de carga viral fue de -0,35log en las muestras cervicales (del cuello del útero) y de -0,27log en sangre, lo que significa que la cantidad de VIH en sangre se redujo prácticamente a la mitad, mientras que en las secreciones cervicales cayó a menos de la mitad. Se detectó el virus en los frotis cervicales durante el 71% del tiempo en las mujeres que recibían placebo y en el 54% del tiempo cuando recibían valaciclovir.

Los descensos absolutos de carga viral fueron los siguientes: de 4,6 a 4,37log en sangre (de 40.000 a aproximadamente 23.000 copias) y de 3,31 a 2,93log en el cuello del útero (de cerca de 2.000 a unas 850 copias).

Valaciclovir también redujo la secreción de VHS-2 tanto en términos de frecuencia como de carga viral. Las mujeres que recibieron placebo presentaron VHS-2 en sus secreciones el 22,1% del tiempo, mientras que las que tomaron valaciclovir sólo el 3,7% del tiempo. La media de la carga viral de VHS-2 en los frotis fue de 4,8log y en las que recibían valaciclovir de 3,94log (63.000 y 9.300 copias, respectivamente). Las mujeres declararon tener úlceras debidas al herpes en el 4,6% de los días que tomaron placebo y en el 2,1% de los días que recibieron valaciclovir.

Herpes y transmisión del VIH en hombres gay

Aunque este estudio y el Partners in Prevention tratan con hombres y mujeres heterosexuales, otro póster presentado en la CROI sugirió que la supresión del herpes en hombres gay coinfectados por VIH/VHS-2 podría ser útil también: Se trata de un estudio en el que se compararon hombres gay con VIH que transmitieron el mismo y que no lo transmitieron en San Diego (EE UU) reveló que, cuando la ‘fuente’ (el hombre con VIH) tenía VHS-2 y el que se infectaba no, la probabilidad de transmisión del VIH fue 16 veces mayor.

David Butler, de la Universidad de California en San Diego (EE UU), efectuó un seguimiento de las parejas sexuales recientes de un grupo de hombres en los que estaba evaluando la existencia de una posible infección aguda (es decir, muy reciente) por VIH. La realización de análisis filogenéticos en muestras de sangre y semen determinó qué parejas habían transmitido el VIH a sus pacientes y cuáles no. También se midieron las cargas virales de VIH en sangre y semen y se determinó la existencia de VHS-2 tanto en el caso de las parejas de las que partió la infección como en el de las que se infectaron. Asimismo, se midieron los recuentos de CD4 de las parejas ‘fuente’ y estos hombres fueron sometidos a pruebas para comprobar la presencia de sífilis, gonorrea y clamidia.

Butler localizó a 47 hombres que fueron parejas sexuales de sus pacientes con infección aguda por VIH. El análisis filogenético mostró que 15 de ellos habían transmitido el VIH a sus pacientes y 32 no.

Las parejas que transmitieron el virus tuvieron características similares a las que no lo hicieron en términos de edad y recuentos de células CD4; tampoco se observaron diferencias significativas en la proporción de aquellos que estaban tomando TARV: uno de los 15 hombres del primer grupo tomaba terapia antirretroviral (6,7%), al igual que cinco de los 31 que no transmitieron el virus (16%), una diferencia no estadísticamente significativa.

Las parejas que transmitieron el VIH presentaron una mediana de carga viral en semen superior a la de las parejas que no lo hicieron (4.300 frente a 380 copias/mL) y mayores cargas virales en sangre (55.000 frente a 12.000 copias/mL). Hay que señalar el hecho de que tres de los hombres que transmitieron el virus, cuando se midió para el estudio, mostraron cargas virales en semen inferiores a 110 copias/mL. Es interesante destacar que la carga viral en plasma estuvo relacionada de forma significativa con la transmisión (cociente de probabilidades [CP]: 3,84), pero no así la carga viral en semen (CP: 0,99). Sin embargo, cabe reseñar que, por supuesto, las cargas virales en sangre y semen no se midieron en el momento de la transmisión.

Al contrario de lo observado en otros estudios, hubo un número inferior de parejas que transmitieron el virus con infección aguda (25%) que en el caso de las parejas que no transmitieron la infección (60%), un dato que fue estadísticamente significativo, si bien el equipo de investigadores no planteó ninguna hipótesis para explicar esto.

Las parejas que transmitieron la infección fueron más propensas a presentar una infección de transmisión sexual (ITS) bacteriana en el momento de la realización de la prueba (50% frente al 7%; p ≤ 0,003). El VHS-2 también aumentó la probabilidad de transmisión del VIH, aunque sólo cuando la pareja con VIH tenía el virus del herpes y la otra persona no. Cuando los dos tenían VHS-2, la transmisión del VIH no fue más probable que cuando ninguno tenía el virus del herpes, ni tampoco si el paciente que se infectó lo tenía, pero la pareja ‘fuente’ no.

Sin embargo, si el paciente con VIH también tenía VHS-2 y su pareja seronegativa no, la transmisión fue 16 veces más probable. La tercera parte de los hombres que transmitieron el VIH tenía VHS-2 y su pareja no, pero sólo el 3,4% de los hombres que no transmitieron el VIH y sus parejas estaba en esta situación.

En conjunto, tras una serie de resultados decepcionantes, ambos estudios sugieren que aún sigue viva la idea de realizar profilaxis del VHS-2 en las personas con VIH para evitar que transmitan este último virus.

Referencias: Baeten J, et al. Herpes simplex virus suppressive treatment decreases plasma and genital HIV-1 viral loads in HSV-2/HIV-1 co-infected women: a randomized, placebo-controlled, cross-over trial. Fifteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston. Abstract 676. 2008.

Butler D, et al. Correlates of HIV transmission among MSM. Fifteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston. Abstract 701. 2008.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).