Transmisión del VIH en África: grupos en situación de alto riesgo son igual de importantes en epidemias incipientes y avanzad

Hay estudios que han identificado claramente los factores de riesgo de transmisión sexual del VIH en África, entre los que se incluyen tener muchas parejas sexuales, practicar sexo transaccional o de pago, la falta de circuncisión en hombres y la coinfección por otras ITS, especialmente por VHS-2.

Sin embargo, muchos epidemiólogos argumentan que estos factores de riesgo son más importantes en las primeras etapas del progreso de una epidemia en una población local, cuando el VIH aún tiende a concentrarse en los grupos en situaciones de alto riesgo (trabajadoras sexuales y personas con mayor número de parejas sexuales).

Según este punto de vista (referido por los autores de este documento como “la sabiduría popular”), estos factores de riesgo sexual contribuyen menos a la propagación del VIH a medida que pasa el tiempo y la infección se hace más habitual entre una población más amplia, un modelo que afectaría a los comportamientos y poblaciones a los que se dirigen los programas de prevención.

Para estudiar el papel que desempeñan los factores de riesgo sexual en diversas poblaciones, los autores hicieron una revisión sistemática de estudios epidemiológicos de las dos últimas décadas. Los objetivos eran valorar el nivel de riesgo de estos factores en la transmisión del VIH, si su impacto ha cambiado con el tiempo y si ha diferido entre poblaciones con mayor o menor prevalencia de infección por VIH. El estudio fue realizado por un equipo de investigadores del proyecto Estudios del VIH/SIDA del Centro para la Investigación Mundial en Salud (http://www.cghr.org/), fundado en 2003 para realizar específicamente grandes estudios epidemiológicos en países en desarrollo.

El equipo examinó todos los artículos relacionados publicados en francés o inglés entre 1986 y junio de 2006. De los 110 documentos que cumplieron inicialmente los criterios del estudio, se incluyó un total de 68 de 18 países en la revisión, lo que arrojó una población total de 17.000 adultos con VIH y 73.000 controles sin VIH.

La mayoría de los estudios (62) fueron transversales y seis fueron longitudinales. Los autores señalan las limitaciones que presentan los estudios transversales, que no pueden determinar relaciones causa-efecto y señalan que no pudieron explorar otros factores de riesgo de interés. La circuncisión masculina no fue investigada, cuando estudios previos han demostrado que tiene un poderoso efecto protector que ha cambiado poco con el tiempo. Para este análisis, se definió “sexo de pago” como haber sido alguna vez una trabajadora sexual pagada (para las mujeres) y (para los hombres) haber sido alguna vez cliente de una trabajadora sexual, es decir, no se consideraron los trabajadores sexuales de sexo masculino (que han sido poco estudiados).

En general, el equipo de investigadores descubrió que el sexo con muchas parejas (tres o más parejas frente a dos o menos), el sexo de pago (ser una trabajadora sexual o un cliente masculino), tener ITS y VHS-2 supusieron de forma constante un riesgo de transmisión del VIH tanto en epidemias avanzadas como en incipientes. No hubo diferencias entre los primeros periodos y los avanzados en la fuerza de la relación entre estos factores y la infección por VIH. Todas las pruebas para observar las tendencias hacia el cambio con el tiempo mostraron resultados no significativos.

A continuación, el equipo de investigadores analizó las variaciones del riesgo sexual según la prevalencia del VIH en la población general en el momento de los estudios individuales. Se asignaron tasas de prevalencia según los datos de ONUSIDA del año del estudio o del año más próximo, clasificadas por zonas urbanas o rurales. Las tasas se clasificaron como “mayores” (>20%) o "menores" (≤20%). Un análisis sin publicar que empleó un valor de corte de 10% arrojó resultados “muy similares”.

Los cocientes de probabilidades para el sexo de pago no mostraron diferencias entre zonas con mayor o menor prevalencia del VIH. En el caso de las mujeres, no hubo diferencias significativas debido al número de parejas, historial de ITS o infección por VHS-2 entre zonas con mayor o menor prevalencia de VIH. En el caso de los hombres, un mayor número de parejas y un historial de ITS tendieron a mostrar un mayor riesgo en zonas con mayor prevalencia de VIH, mientras que la infección por VHS-2 tendió hacia un mayor riesgo en zonas con menor prevalencia. Sin embargo, ninguna de estas variaciones fue estadísticamente significativa (véase tabla resumen).

Riesgo de infección por VIH por factores de riesgo sexual (Cociente de probabilidades, [intervalo de confianza del 95%])
Factor de riesgo	Entorno de menor prevalencia	Entorno de mayor prevalencia	General
Mujeres, trabajadoras sexuales	*	*	2,29 [1,45-3,62]
Hombres, clientes de trabajadoras sexuales	*	*	1,75 [1,30-2,36]
Mujeres, nº de parejas sexuales (>3 frente a  ≤2)	3,65 [2,33-5,71]	3,63 [3,19-4,12]	3,64 [2,87-4,62]
Hombres, nº de parejas sexuales	2,68 [1,79-4,02]	3,79 [1,74-8,28]	3,15 [2,08-4,78]
Mujeres, historial de ITS	2,35 [1,62-3,41]	2,41 [1,97-2,96]	2,39 [2,01-2,84]
Hombres, historial de ITS	2,44 [1,84-3,24]	3,50 [2,27-5,38]	3,05 [2,22-4,20]
Mujeres, infección por VHS-2	4,27 [3,24-5,63]	5,97 [0,99-35,91]	4,62 [2,85-7,47]
Hombres, VHS-2	7,60 [3,91-14,77]	6,34 [3,74-10,74]	6,97 [4,68-10,38]

*no hay diferencias por entorno de prevalencia de VIH (cifras no mostradas).

En conclusión, los autores señalan que se revisó un conjunto muy heterogéneo de estudios individuales, pero que el objetivo principal era identificar “tendencias en los riesgos y diferencias entre [zonas] de alta y baja prevalencia”, diferencias que no se observaron en su análisis. Concluyen que “los factores de riesgo sexual clave [examinados en esta visión de conjunto] parecen haber cambiado poco… durante las últimas dos décadas” y que su mantenimiento en el tiempo y entre poblaciones “pone énfasis a la importancia del comportamiento sexual de alto riesgo en la transmisión”.

Actualmente, ONUSIDA define una “epidemia generalizada” como una en la que la prevalencia de VIH supera el 1% en la población general adulta. Otros estudios y comentarios han sugerido que dicha definición podría no reflejar importantes características epidemiológicas. Los autores del actual documento coinciden en que “existe la necesidad de realizar un cuidadoso re-examen de la definición que ONUSIDA propone de epidemia ‘generalizada’” y que los programas de prevención “deberían centrarse en intervenciones entre grupos vulnerables con independencia de los niveles de infección de la población”.

Referencia: Chen L et al. Sexual risk factors for HIV infection in early and advanced HIV epidemics in sub-Saharan Africa: systematic overview of 68 epidemiological studies. PLoS ONE 2(10): e1001, 2007.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).