En todo el mundo viven más de 17 millones de mujeres con VIH, de las cuales 13,2 millones residen en el África subsahariana. Los países de ingresos bajos y medios, los más castigados por el VIH, históricamente tienen una prevalencia muy alta del virus del papiloma humano (VPH), algunas de cuyas cepas están relacionadas con cáncer anal y cervical. En Uganda, cuando una mujer alcanza los 64 años, una mujer tenía un riesgo acumulado de cáncer cervical del 3,26%, lo que contrasta con el riesgo acumulado de sólo el 0,62% en las mujeres en Inglaterra.
Dado que tanto el VIH como el VPH se transmiten por vía sexual, a menudo se encuentran juntas las dos infecciones. Además, la supresión inmunológica provocada por el VIH significa que el VPH es más probable que persista en mujeres con VIH y conduzca a cambios celulares precancerosos y cancerosos.
El examen y el tratamiento temprano son importantes en la prevención del cáncer cervical en mujeres tanto con VIH como sin él. En EE UU, el 81% de las mujeres con VIH se somete anualmente pruebas de tinción de Pap (prueba de Papanicolaou) y el 94% de los casos de cambios celulares potencialmente cancerosos se detecta pronto.
Otros países industrializados no cuentan con un registro tan bueno. En España, por ejemplo, el 7% de las mujeres con VIH desarrolla cáncer cervical y un 62% presenta cambios precancerosos de las células cervicales. Y un estudio en Italia reveló que el 50% de los casos de cáncer cervical se desarrolló en mujeres con infección por VIH de larga duración, lo que sugiere que existió una falta de un examen adecuado que podría haber prevenido la progresión de la infección.
El motivo para un inadecuado examen cervical en el sur de Europa, donde existe un acceso universal a la terapia anti-VIH, no está claro. Existen directrices claras que establecen que las mujeres con VIH deberían someterse a exámenes cervicales de forma regular, pero los autores sugieren que una posible explicación podría ser la separación de los servicios ginecológicos y de VIH.
En países de ingresos bajos y medios, el acceso al examen cervical es pequeño o inexistente, independientemente del estado serológico al VIH de la mujer. Antes de que la terapia antirretroviral estuviera más ampliamente disponible en esos entornos, esto probablemente no supondría mucha diferencia en la prognosis de las mujeres con VIH. Sin embargo, el tratamiento anti-VIH está haciéndose más fácilmente disponible en todo el mundo, reduciendo la incidencia de las infecciones definidoras de SIDA clave.
Pero el impacto de la terapia antirretroviral sobre el VPH es modesto y las mujeres con VIH que tienen VPH siguen estando en gran riesgo de sufrir cambios celulares cervicales potencialmente cancerosos.
El coste, la falta de personal formado, inadecuadas instalaciones de laboratorio y la dificultad de que las mujeres permanezcan en seguimiento implican que los programas de examen cervical son difíciles de realizar en entornos de recursos limitados. Sin embargo, los autores sugieren que podría emplearse dinero de PEPFAR para proporcionar las infraestructuras necesarias para los programas de examen cervical.
Aunque esto sucediera, aún no se ha determinado el método óptimo para realizar el examen cervical en países de ingresos bajos y medios. Aunque el examen citológico ha reducido significativamente la incidencia de cáncer cervical en los países más ricos, la experiencia en Latinoamérica muestra que puede ser difícil mantener los estándares elevados con muestras a menudo mal recogidas, laboratorios pobremente equipados y atendidos por personal con una formación inadecuada.
La inspección visual tras la aplicación de ácido acético o yodo de Lugol es una estrategia alternativa de examen. Tiene la ventaja de proporcionar resultados inmediatos, pero esta prueba depende de que el personal cuente con una elevada formación y experiencia y, en algunos países de ingresos bajos, esto significa que la prueba sólo detecta aproximadamente el 50% de los cambios celulares precancerosos de alto grado.
Las pruebas sanguíneas para las cepas de VPH de alto riesgo (especialmente VPH-16 y VPH-18) son altamente sensibles y dependen menos de la habilidad del personal sanitario de laboratorio. Las pruebas actualmente disponibles son demasiado caras para los países de recursos limitados, sin embargo actualmente se encuentra en fase de desarrollo una nueva prueba más barata.
La vacunación sólo proporciona protección a las mujeres que aún no tienen VPH y la seguridad y eficacia de las vacunas del VPH aún no se ha determinado en mujeres con VIH. También se desconoce si la vacunación podría ofrecer protección frente a la reinfección a mujeres que ya han aclarado de forma exitosa la infección por VPH.
“Por el momento, la prevención de muertes evitables debidas a cánceres cervicales depende sólo de un diagnóstico temprano”, concluyen los autores, que añaden: “No debería perderse la oportunidad real de prevenir cáncer cervical en mujeres que viven con VIH en países pobres en recursos”.
Referencia: Franceschi S et al. Cervical cancer screening of women living with HIV infection: a must in the era of antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 45: 510 – 513, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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