La terapia antirretroviral (TAR) podría tener dos efectos opuestos sobre la transmisión del VIH. Dado que la TAR reduce las cargas virales del VIH tanto en sangre como en semen, presuntamente podría reducir las tasas de infección secundarias (infecciones derivadas de personas que están tomando terapia). Por el contrario, TAR podría conducir a más infecciones secundarias ya que las personas con VIH que toman TAR permanecen vivas y sexualmente activas durante más tiempo. Otra complicación más es si (y cuánto) afecta la TAR a los comportamientos de riesgo sexual (es decir, cambios en la actividad de mayor riesgo porque las personas se perciben a sí mismas como con menor, o ninguna, capacidad infecciosa).
Para estudiar este tema, un grupo de investigadores de la Universidad de Boston, Harvard Yale y varios hospitales del noreste de EE UU, realizaron un modelo estadístico del impacto de TAR sobre las infecciones resultantes de una relación anal sin protección en HSH. El análisis comparó dos cohortes hipotéticas de HSH: una sin tratamiento y otra en la que todos los hombres con recuentos de células CD4 inferiores a 350 células/mm3 eran tratados.
En el análisis, se calculó que una única persona sin tratar provoca un total de 1,9 nuevas infecciones tras diez años, 2,5 tras 20 años y un total de 2,5 nuevas infecciones tras 30 años (cifras medias estimadas). Una persona tratada causó sólo un número ligeramente menor de infecciones secundarias acumuladas: 1,4 tras 10 años, 1,8 tras 20 años y 2,3 tras 30 años. Tras 33 años, las personas tratadas realmente empezaron a provocar más infecciones secundarias que las sin tratar (debido a fracaso de tratamiento y una mayor supervivencia). El grupo tratado provocó un 23% más de las infecciones que el grupo sin tratar a lo largo de un periodo de vida simulado completo.
Obviamente, este tipo de modelo depende en gran medida de sus parámetros de partida y suposiciones. Los parámetros principales fueron: carga viral, progresión de la infección, frecuencia y nivel de riesgo de comportamiento sexual y efecto del TAR.
Estimaciones: estado de la infección, carga viral y capacidad de infección
El riesgo de infección por relaciones anales insertivas sin protección fue estimado en base a estudios previos tanto con HSH como con heterosexuales. Los niveles de riesgo para un único acto sexual fueron considerados como ocho veces superiores a los riesgos de una relación heterosexual vaginal para niveles de carga viral y momentos del curso de la infección comparables, una suposición que podría ser discutida por otros expertos, que han argumentado que los riesgos de transmisión en las relaciones anales y vaginales son similares.
Durante la infección crónica (es decir, excluyendo la infección primaria y estado tardío de la enfermedad), se estimó que el riesgo de infección en un único acto de relación anal insertiva sin protección fue:
- 0,08% (para cargas virales inferiores a 500 copias/mL)
- 0,88% (entre 501 y 3.000 copias/mL)
- 0,95% (entre 3.001 y 10.000 copias/mL)
- 1,1% (entre 10.001 y 30.000 copias/mL)
- 1,8% (para cargas virales superiores a 30.000 copias/mL)
Se consideró que el riesgo de infección por acto fue de 6,5% durante la infección primaria (los primeros tres meses tras la infección, con carga viral superior a 100.00 copias/mL) y de 3,44% durante la etapa tardía de la infección.
Estimaciones: Comportamiento sexual
Sobre la base de los hallazgos del Estudio de Parejas de Boston, se consideró que cada persona en el modelo tenía entre 0,8 y 2,7 relaciones anales insertivas sin protección al mes: por ejemplo, se asumió una media de 1,87 actos por persona y mes durante la infección primaria. Se asignaron otras frecuencias a partir de los datos de Boston, según el recuento de células CD4. Las tasas de infección fueron calculadas como si cada acto sexual tuviera lugar con una pareja distinta.
Estimaciones: Efectos del tratamiento antirretroviral
Se compararon dos escenarios principales: uno en el que se trató a cada persona con recuentos de células CD4 inferiores a 350 células/mm3, frente a otro en el que ninguna recibió TAR. Dado que la terapia cambia con el tiempo, los análisis se centraron en los primeros diez años tras la infección, aunque también fueron extrapolados a escalas temporales “de por vida”. Se consideró que las personas sin tratar sobreviven una media de 145,4 meses (algo más de doce años) y las personas sin tratar 366,7 meses (30,6 años).
¿Qué podría afectar a los resultados?
En un componente del estudio de “análisis de sensibilidad”, los diversos parámetros fueron ajustados para estimar cuánto afectaban a los resultados generados. Las tasas de fracaso de tratamiento no tuvieron un gran efecto. Tampoco lo hicieron demasiado las diferencias si el comportamiento sexual de riesgo varió con el recuento de células CD4.
Existen indicios preliminares de que el TAR podría reducir la carga viral a niveles menores en semen que en plasma. Si esto se cumple en general, podría hacer el tratamiento más eficaz para prevenir la transmisión.
Las estimaciones del riesgo de transmisión afectaron a ambos grupos de igual forma a grandes rasgos: aumentar las estimaciones de riesgo por acto sexual en un 25% aumentó las tasas de infección a 10 años en un 21% en ambos grupos.
La mayor sensibilidad del modelo fue la suposición de que el tratamiento no afecta al comportamiento de riesgo. Los resultaros supusieron que las tasas de relaciones anales insertivas sin protección fueron iguales en el grupo tratado y sin tratar. Sin embargo, si los comportamiento de riesgo se doblan en los hombres que cuentan con tratamiento disponible (independientemente de si realmente lo necesitaban), esto conducía a una media de 2,8 nuevas infecciones por persona tratada a lo largo de los primeros diez años, el doble que si no se supone ningún cambio en el comportamiento y 1,5 veces más que en los hombres sin tratar.
El informe también reconoce que el comportamiento sexual “promediado”, como se modeló, infravalora las tasas de infección reales, “ya que las personas con gran actividad sexual son más propensas a infectarse y transmitir la infección”.
Modelos previamente publicados han sugerido que “un uso generalizado de TAR podría erradicar la epidemia de VIH en… HSH… en San Francisco si la incidencia de comportamientos sexuales no seguros permaneciera estable” (se puso énfasis en esto). Sin embargo, los autores del estudio actual plantean que sus resultados, “aunque aún predicen que el tratamiento reduciría la capacidad de infección a lo largo de los primeros 10 años, son menos optimistas… en lo que refiere a la probabilidad de erradicación del VIH”. Los hallazgos de este estudio indican que “TAR por sí sola no erradicará la epidemia del VIH”.
Referencia: McCormick AW et al. The effect of antiretroviral therapy on secondary transmission of HIV among men who have sex with men. Clin Infect Dis 44:1115-1122, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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