Las estrategias para simplificar el tratamiento del VIH, tanto para los pacientes que inician por primera vez una terapia del VIH como para los pacientes con experiencia en tratamientos, han sido objeto de una intensa actividad investigadora durante los últimos años. Los pacientes, con frecuencia, prefieren tratamientos con menos pastillas diarias y de una toma diaria ya que son más fáciles de tomar y pueden ayudar a aumentar la adhesión y reducir los efectos secundarios.
Mientras que los beneficios de los tratamientos del VIH más simples se han demostrado en numerosos ensayos con pacientes adultos, se han realizado menos estudios en niños y adolescentes con VIH. Los dos estudios presentados en la conferencia de Denver muestran que los regímenes más simples pueden ser también útiles en pacientes más jóvenes.
Tratamiento de primera línea una vez al día
El primer estudio, presentado por Ross McKinney de la Duke University, examinó la eficacia de un régimen de tratamiento de una toma diaria y descubrió que un tratamiento de una toma diaria era seguro, eficaz y bien tolerado por niños y adolescentes.
El grupo de investigadores contó con 37 niños y adolescentes con VIH de 16 centros repartidos por EE UU y de edades comprendidas entre los 3 y los 21 años.
Los pacientes fueron tratados con un régimen de una toma diaria de 3 fármacos anti-VIH entre los cuales estaban ddI (didanosina, Videx / Videx EC), FTC (emtricitabina, Emtriva) y efavirenz (Sustiva) durante al menos 96 semanas. Ninguno de los niños había recibido terapia antirretroviral con anterioridad, aunque algunos recibieron tratamientos cortos de fármacos anti-VIH poco después de nacer.
Mediante un análisis tipo “intención de tratar”, se determinó que 26 participantes (72%) alcanzaron una carga viral por debajo de las 50 copias/ml a la semana 96.
De los once pacientes que no consiguieron alcanzar una carga viral indetectable, cinco dejaron el estudio debido a factores no relacionados con el VIH, incluidos entrar en prisión, salir de EE UU y rechazar el continuar en el ensayo. Sin embargo, dos pacientes dejaron el estudio prematuramente tras desarrollar un exantema (rash) durante las primeras dos semanas de terapia, mientras que tres participantes abandonaron debido a un fracaso viral del tratamiento, que quizá se debió a una pobre adhesión.
La mediana de recuento de células CD4 aumentó durante el estudio, de 310 células/mm3 al inicio a 673 células/mm3 tras 96 semanas. La mediana del porcentaje de CD4 también aumentó de 17% a 32%.
Con la excepción del exantema, los fármacos del estudio fueron bien tolerados en general. Entre los efectos secundarios que fueron considerados como “probablemente” relacionados con los fármacos estuvieron un caso grave (grado 4) de bajo nivel de glucosa en sangre y tres eventos de grado 3. No se produjeron muertes.
A pesar de que los niveles en sangre de ddI y FTC estuvieron dentro de los rangos esperados, los investigadores descubrieron que los niveles de efavirenz en niños que tomaron la solución oral fueron menores de lo que se anticipaba. Esto requirió un escalado de dosis tras el inicial punto de valoración planeado tras dos semanas de tratamiento.
En respuesta a unas preguntas del público, el doctor McKinney afirmó que no parecía haber ninguna diferencia en lo que se refiere a la respuesta entre niños y adolescentes del estudio. No obstante, desgraciadamente, los autores del estudio no han medido los efectos del régimen de tratamiento sobre las grasas en sangre o los cambios de grasa corporal en los niños.
Simplificación de tratamiento en pacientes con experiencia
El segundo estudio presentado en Denver analizó los efectos de cambiar a los niños de un régimen anti-VIH basado en un inhibidor de la proteasa a otro que sólo contenga inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIN). A pesar de ser pequeño, el estudio demostró que la simplificación a una combinación con única familia de fármacos podía mantener los recuentos de células CD4 en niños, al tiempo que se invertían algunos de los cambios de las grasas en sangre que se producen con el tratamiento con inhibidores de la proteasa.
El grupo de investigadores, del Hospital Infantil del Niño Jesús de Roma (Italia), contó con 20 niños para el estudio. Todos los niños habían tenido una carga viral por debajo de las 50 copias/ml durante al menos dos años mientras tomaban un régimen anti-VIH consistente en un inhibidor de la proteasa y dos ITIN. Habían sido tratados durante una mediana de cuatro años y cuatro meses, y siete de esos pacientes fueron tratados desde el nacimiento.
Los investigadores reemplazaron cada inhibidor de la proteasa de los niños por un ITIN, de modo que todos los niños acabaron tomando tres fármacos de la familia de los ITIN. Tras el cambio, todos los niños estaban tomando 3TC (lamivudina, Epivir) y abacavir (Ziagen), junto con AZT (zidovudina, Retrovir) o d4T (estavudina, Zerit).
Tras una mediana de 108 semanas de seguimiento, el grupo de investigadores no detectó ninguna progresión de la infección en los niños, cuya edad mediana era de 8,1 años. Sin embargo, uno de los pacientes sufrió un fracaso virológico tras la aparición de la mutación M184V. Más adelante se descubrió que fue debido a que el paciente interrumpió la terapia por motivos personales.
Al inicio del estudio, los niños tenían una mediana de porcentaje de CD4 del 35%. Este nivel de CD4 se mantuvo a lo largo del estudio.
Los investigadores también descubrieron que la sustitución del inhibidor de la proteasa estuvo relacionada con una mejora de los niveles de grasa en sangre. Los niveles de colesterol total disminuyeron desde una media de 187 a 147 mg/dl, mientras que el colesterol LDL (lipoproteína de baja densidad o colesterol “malo”) bajó de 113 a 81 mg/dl. Los niveles de triglicéridos también cayeron de 92 a 74 mg/dl.
Es interesante señalar que el grupo de investigadores descubrió que la actividad anti-VIH de los sistemas inmunológicos de los niños se hizo más fuerte tras el cambio de tratamiento. Guido Castelli-Gattinara, durante la presentación, sugirió que esto puede indicar un efecto inhibidor de los inhibidores de la proteasa sobre la actividad anti-VIH del sistema inmunológico joven. Sin embargo, se necesitan realizar más investigaciones para comprobar esta hipótesis.
Referencias: McKinney R et al. Phase I/II Study of a Once-daily Regimen of emtricitabine, didanosine, and efavirenz in HIV-infected, therapy-naïve children and adolescents: PACTG protocol 1021. 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 17, 2006.
Castelli-Gattinara G et al. 3-NRTI HAART Simplification in children is effective in maintaining virological and immunological control after 108 weeks. 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 18, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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