A pesar de que algunos estudios han demostrado que la terapia antirretroviral puede aumentar el recuento de células CD4 en niños con VIH, pocos estudios han examinado los efectos a largo plazo del tratamiento en estos pacientes. Esto ha hecho que para los médicos sea difícil estar seguro sobre el mejor momento para que los niños con VIH inicien el tratamiento.
Ahora, un grupo de investigadores españoles ha realizado una revisión retrospectiva de 113 niños que durante al menos seis años recibieron un tratamiento antirretroviral basado en inhibidores de la proteasa (IP). Descubrieron que los niños mostraron un aumento de los recuentos de células CD4 y un descenso de las cargas virales durante los primeros dos años de tratamiento. En los siguientes cuatro años siguieron disminuyendo, mientras que los recuentos de células CD4 alcanzaron una meseta.
Los niños que empezaron el tratamiento con inhibidores de la proteasa con bajos porcentajes de CD4 fueron menos propensos a mostrar una restauración inmunológica que los que empezaron con niveles de CD4 más altos. A pesar de que el grupo de investigadores no llegó a recomendar un nivel de CD4 a partir del cual los niños deberían empezar el tratamiento, este descubrimiento pone énfasis en la importancia de iniciar una terapia combinada potente antes de que el sistema inmunológico haya sido dañado de forma irreparable.
Todos los niños en el estudio contrajeron el VIH de sus madres e iniciaron terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) incluyendo un inhibidor de la proteasa a los aproximadamente siete años de edad. Todos habían tomado terapia anti-VIH que contenía uno o dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) antes de iniciar TARGA, definida en este estudio como una terapia antirretroviral combinada que contiene un IP.
Durante los primeros dos años de tratamiento basados en inhibidores de la proteasa, los niños que empezaron con porcentajes de CD4 por debajo de 25% mostraron un aumento significativo del porcentaje de CD4 (p<0,05). Sin embargo, los niveles de CD4 no siguieron aumentando durante los siguientes cuatro años.
Por contra, las cargas virales disminuyeron en ambos periodos, independientemente de los porcentajes de CD4 de los niños al inicio del tratamiento basado en inhibidores de la proteasa.
Cuando desglosó su análisis en función del porcentaje de CD4 antes de iniciar el tratamiento, el grupo de investigadores descubrió que la media del nivel de CD4 de los niños que empezaron por debajo del 5% no consiguió llegar al nivel “normal” del 25% tras seis años de tratamiento.
Los que iniciaron tratamiento con IP con porcentajes de CD4 entre el 5% y el 25% tendieron a alcanzar porcentajes superiores al 25% tras seis años de tratamiento, pero nunca alcanzaron el nivel de los niños que iniciaron tratamiento con porcentajes de CD4 ya superiores al 25%
“La terapia antirretroviral de gran actividad a largo plazo permitió la restauración del recuento de células CD4 y el control de las cargas virales en niños con VIH-1”, concluyen los autores. “Sin embargo, empezar TARGA después de que se ha producido una inmunosupresión grave va en perjuicio de la restauración del recuento de células CD4”.
Esta tendencia fue confirmada en un análisis multivariable realizado sobre los datos. Respecto a los niños que iniciaron tratamiento con porcentajes de CD4 por encima del 25%, el iniciar el tratamiento basado en inhibidores de la proteasa con un porcentaje de CD4 del 5% o inferior estuvo relacionado con una menor probabilidad de alcanzar un porcentaje de CD4 superior al 30% a los meses 6, 12 y 24 (p<0,006).
Una tendencia similar se observó en el caso de niños que iniciaron un tratamiento basado en IP con porcentajes de CD4 entre 5 y 25% durante el primer año (p<0,05). Sin embargo, la tendencia dejó de ser significativa tras dos años de tratamiento. Este análisis fue corregido para diagnósticos de SIDA, terapia antirretroviral previa, carga viral, edad y adhesión al tratamiento.
“En nuestro estudio, los niños con VIH-1 con porcentajes de CD4 inferiores al 5% al inicio experimentaron una restauración del porcentaje de células CD4 a un ritmo más lento que el que lo hicieron los niños con VIH-1 con porcentajes de CD4 al inicio entre el 5% y el 15%, y la restauración del porcentaje de células CD4 hasta un nivel normal no pudo alcanzarse a largo plazo con TARGA”, escriben los autores.
“Estos datos hablan en favor de no retrasar la iniciación de TARGA en niños jóvenes”, añaden.
La mayoría (74%) de los niños tomó dos ITIN junto con su IP, siendo los más comunes d4T (estavudina, Zerit) y 3TC (lamivudina, Epivir). Los inhibidores de la proteasa tomados por la mayoría de los niños fueron nelfinavir (Viracept) y ritonavir (Norvir).
A pesar de que la naturaleza retrospectiva de este estudio demuestra que TARGA en niños es eficaz en un entorno “de la vida real”, limita los descubrimientos del estudio, ya que no hubo un acercamiento uniforme a las decisiones de tratamiento. Se realizaron cambios de tratamiento en función de la opinión del médico de cada niño, sin la ayuda de pruebas de resistencia, y sólo el 50% de los niños siguió con su tratamiento combinado original tras dos años.
Referencia: Resino S et al. Long-term effects of highly active antiretroviral therapy in pretreated, vertically HIV type 1-infected children: 6 years of follow-up. Clin Infect Dis 42: 862 – 869, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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