La OMS edita las directrices revisadas para el diagnóstico de la tuberculosis negativa a la prueba de tinción y extrapulmonar

Problemas en el diagnóstico de TB en personas con VIH

En las personas con VIH, la tuberculosis puede ser extremadamente difícil de detectar con los métodos habituales, como la tinción al microscopio y las radiografías torácicas. La tinción al microscopio implica el uso de un microscopio para buscar el propio organismo Mycobacterium tuberculosis (M.tb) en una muestra de esputo (u otra muestra biológica) que ha sido coloreada con un tinte especial, pero las muestras de personas con VIH y TB con frecuencia son “negativas a la tinción” (es decir, que dan negativo en la prueba de tinción). 
 
Del mismo modo, las radiografías torácicas, en caso de disponer de ellas, pueden ofrecer un aspecto normal o no similar a la tuberculosis en una persona con VIH y TB, a pesar de que muchas personas con VIH desarrollan formas extrapulmonares de la enfermedad. El cultivo del organismo normalmente puede proporcionar un diagnóstico definitivo, pero el cultivo lleva semanas y habitualmente no está disponible para muchas personas en entornos de recursos limitados.

“Las tasas de tuberculosis pulmonar negativa a la tinción y extrapulmonar han estado aumentando en países con epidemia por VIH”, afirma el documento de la OMS. “La tasa de mortalidad entre los pacientes con tuberculosis y VIH es mayor que entre los pacientes de tuberculosis sin VIH, especialmente en el caso de aquéllos con tuberculosis pulmonar negativa a la tinción y extrapulmonar”.

El retraso en el diagnostico, y el consiguiente retraso en el tratamiento, contribuye a esta mayor mortalidad. 

Definiciones clínicas revisadas de tuberculosis

Pero dada la sólida relación entre VIH y tuberculosis, las nuevas recomendaciones de la OMS rebajan algo el listón en lo que respecta a la evidencia requerida para diagnosticar tuberculosis en una persona con VIH que tiene síntomas de TB. Por ejemplo, la OMS por regla general recomienda realizar pruebas de tinción al microscopio de tres muestras de esputo de cualquier persona cuya tos dure dos o tres semanas, y si dos de las muestras dan positivo, se puede establecer un diagnóstico de tuberculosis pulmonar.

Si embargo, ahora la OMS sugiere tomar sólo dos muestras de esputo para la prueba de tinción al microscopio en el caso de una persona con VIH (o de la que existan firmes indicios clínicos de tener VIH). Esto debería reducir el tiempo (y las repetidas visitas que el paciente tiene que realizar a la clínica) necesario para realizar un diagnóstico. Si una de las muestras da positivo, puede realizarse un diagnóstico de tuberculosis pulmonar.

Tuberculosis pulmonar negativa a la tinción

Si ambas muestran dan negativo en la prueba de tinción, pero una radiografía pectoral (en el caso de que esté disponible) sugiere la presencia de tuberculosis, puede realizarse un diagnóstico de tuberculosis negativa a la tinción si el médico decide aplicar un tratamiento completo de tuberculosis y monitorizar estrechamente la respuesta (que podría ser la señal de que el hallazgo fue correcto). Además, puede alcanzarse un diagnóstico de tuberculosis negativa a la tinción si una muestra para cultivo da positivo para M.tb.

Ensayo de antibióticos en pacientes peligrosamente enfermos

Sin embargo, una prueba de tinción al microscopio y una radiografía pectoral pueden no detectar la tuberculosis en algunos pacientes que están demasiado enfermos como para esperar las semanas o meses que llevaría conseguir el resultado de un cultivo en el laboratorio de referencia. Existen varias "señales de peligro" que indican la necesidad de tomar medidas de emergencia, incluyendo si la persona es incapaz de caminar por sí misma, tiene una tasa de respiratoria por encima de 30 inspiraciones por minuto o una fiebre superior a 39°C o más de 120 pulsaciones por minuto.

En los casos en los que una persona está peligrosamente enferma, pero el diagnóstico no está claro o no se puede obtener con suficiente rapidez, las nuevas recomendaciones de la OMS sugieren que se envíe a la persona tan pronto como sea posible a una instalación de más nivel. Si esto no es posible, a la persona se le debería administrar inmediatamente un antibiótico parenteral de amplio espectro y, dependiendo del recuento de células CD 4 o el entorno clínico, debería considerarse también el tratamiento contra la neumonía Pneumocystis (PCP, también conocida como neumonía por Pneumocystis jirovecii).

En este momento, la OMS afirma que no existen evidencias clínicas suficientes para realizar ninguna recomendación generalizada sobre qué antibióticos específicos deberían ser los mejores para emplear (esto quizá debería estar orientado en función de lo que funciona mejor localmente para tratar las infecciones bacterianas adquiridas por la comunidad), aunque las fluoroquinolonas NO deberían ser administradas ya que esta clase de fármacos tiene actividad contra M.tb, y por tanto podría retrasar el diagnóstico de tuberculosis.

A continuación, durante los siguientes días mientras que los pacientes están en terapia de antibióticos, deberían realizarse todas las pruebas de laboratorio disponibles (incluida una prueba del VIH). Si el paciente realmente tiene VIH y no existe ninguna mejora clínica después de entre tres y cinco días con antibióticos, existen probabilidades de que esta persona tenga tuberculosis negativa a la tinción y deba ser puesta en tratamiento para la tuberculosis. Sin embargo, las directrices señalan que a las personas se les debería seguir valorando de tuberculosis, incluso en el caso de que exista una respuesta a antibióticos (dado que podría haber una coinfección, o algunos antibióticos podrían tener una ligera, pero no curativa, actividad frente a la tuberculosis).

Tuberculosis extrapulmonar

Los trabajadores sanitarios a todos los niveles tienen que estar en guardia contra la tuberculosis extrapulmonar en personas con VIH. Además de la tos (que puede o no estar presente), existe una variedad de síntomas como fiebre con sudores nocturnos, pérdida de peso, dificultad para respirar, inflamación de los nódulos linfáticos o hinchazón de brazos y piernas o dolor de cabeza crónico o un estado mental alterado podrían sugerir la presencia de tuberculosis en otra parte del cuerpo.

La tuberculosis extrapulmonar puede adoptar gran variedad de formas en una persona con inmunosupresión avanzada, el mycobacterium puede infectar tejidos de prácticamente cualquier parte del cuerpo. Las zonas más comunes incluyen los nódulos linfáticos (especialmente en el cuello o bajo los brazos), la pleura (la membrana que rodea los pulmones y la cavidad torácica aunque usualmente sólo se infecta un lado) y tuberculosis diseminada (repartida por numerosos lugares del organismo). M.tb puede infectar también el tejido que rodea el corazón o las meninges (las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal) y otras áreas.

Pero es importante señalar que la tuberculosis extrapulmonar está relacionada con el VIH incluso más habitualmente que la tuberculosis pulmonar negativa a la tinción, por lo que conocer el estado serológico al VIH del paciente es aún más esencial para realizar un diagnóstico. Según el documento de la OMS, "aproximadamente una tercera parte de las muertes de personas africanas con VIH se debe a tuberculosis diseminada, pero sólo aproximadamente la mitad de las personas con VIH que mueren de tuberculosis diseminada reciben diagnóstico antes de morir".

La definición revisada de tuberculosis extrapulmonar requiere obtener un resultado positivo, de tinción al microscopio o de cultivo, en al menos una muestra biológica tomada del sitio de infección. O también se puede realizar un diagnóstico si existen indicios histológicos o clínicos firmes consistentes con tuberculosis extrapulmonar en una persona que tiene (o se sospecha que tiene) VIH, así como la decisión de aplicar un tratamiento completo antituberculoso.

Conseguir una buena muestra del lugar de infección puede ser difícil con la excepción quizás de la linfadenitis tuberculosa (la aspiración con jeringuilla de los nódulos linfáticos generalmente obtiene un material con alto interés para el diagnóstico con cultivo o tinción al microscopio). Por tanto, los médicos a menudo tienen que realizar un diagnóstico especulativo e iniciar tratamiento contra la tuberculosis basándose sólo en firmes indicios clínicos (y después hacer un seguimiento de la respuesta).

Pero dado que el diagnóstico preciso de tuberculosis extrapulmonar puede ser complejo y difícil, especialmente en instalaciones sanitarias periféricas, se aconseja referir el caso a escala de distrito cuando sea posible. De cualquier manera, en el documento de la OMS (véase enlace más abajo) se incluyen "directrices clínicas estandarizadas y simplificadas de manejo de las formas más habituales y graves de la tuberculosis extrapulmonar".

Seguimiento de la eficacia operacional de las directrices revisadas

En algunos casos, estas directrices se basan en una opinión experta (y no en un firme cuerpo de evidencias clínicas) debido a la urgencia de responder eficazmente a la tuberculosis en entornos de prevalencia del VIH. Sin embargo, la OMS recomienda que los programas que pongan las directrices en práctica deberían hacer un seguimiento de la eficacia operacional de estas nuevas recomendaciones.

Para facilitar esto, el documento incluye un protocolo para una recolección prospectiva de datos programáticos estandarizados para ayudar a asegurar que la información reunida puede ser empleada para realizar cambios informados en la política a escala nacional y mundial. Para más información detallada, se puede consultar el documento.

Consultar el sitio (en inglés): http://www.who.int/entity/tb/publications/2006/tbhiv_recommendations.pdf

Referencia: Stop TB Department Department of HIV/AIDS, World Health Organisation. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. WHO, Geneva, Switzerland, 2006.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)