El papel de las vacunas y los microbicidas en un programa integral de prevención del VIH

«Estamos perdiendo tres millones de personas cada año. El tratamiento hará más lenta, pero no suprimirá, esta carnicería. Se producen 14.000 nuevas infecciones al día. Si los microbicidas y las vacunas estuvieran a entre cinco y diez años vista, hasta su llegada habría que pagar un desorbitado peaje humano. Al menos dejemos que el mundo se aúne en torno a la esperanza de poner fin a este cataclismo más pronto que tarde. Y esto implica trabajar en todos los frentes, de forma urgente y simultánea: cuidado, prevención, tratamiento, microbicidas y vacunas.»

Stephen Lewis, Delegado Especial de Naciones Unidas sobre VIH/SIDA Discurso de Apertura de la XI Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas San Francisco, 11 de Febrero de 2004

Este documento informativo fue presentado por primera vez en la conferencia “Nuevas tecnologías de la prevención: proporcionar nuevas opciones para detener la expansión del VIH/SIDA” organizado por la Cooperación para el Desarrollo de Irlanda con el apoyo y colaboración de la Junta de Dirección General para el Desarrollo (EC) y los gobiernos de Holanda, Reino Unido y Luxemburgo el 24 de junio de 2004 en Dublín (Irlanda).

Una respuesta integral al VIH/SIDA

La Declaración de Compromiso de UNGASS sobre VIH/SIDAi de 2001 reconoció que únicamente el apoyo a una respuesta integral y sostenida a la epidemia puede dar comienzo a que revierta el impacto mundial sin precedentes que supone el VIH y SIDA. La prevención de la transmisión, el tratamiento, el cuidado y el apoyo a las personas que viven con VIH, así como los esfuerzos para mitigar las numerosas consecuencias de la epidemia son asuntos todos ellos esenciales e interrelacionados. Están aumentando los compromisos políticos y financieros para implementar dichas respuestas, pero aún quedan significativamente lejos de cubrir las necesidades previstas. ONUSIDA estima que se necesitará emplear 10.500 millones de dólares ii al año en países en desarrollo para 2005. Aun así, a principios de 2004, los desembolsos totales anuales habían alcanzado sólo los 3.600 millones iii.

Es esencial escalar las intervenciones existentes para prevenir infecciones y salvar vidas hoy. Sin embargo, aunque su implementación sea completa, el impacto de las actuales respuestas sería limitada. Los tratamientos pueden prolongar la vida, pero no constituyen una cura. De igual modo, las opciones de prevención actuales pueden reducir la tasa de incidencia del VIH, pero no poner fin a la epidemia v. Sin nuevas opciones de prevención que puedan ajustarse mejor a las necesidades de las personas en riesgo de transmitir o adquirir el VIH, la incidencia continua del VIH supondrá una demanda cada vez mayor sobre los recursos, haciendo que los programas integrales sean insostenibles.

La inversión hoy en investigación y desarrollo (I+D) de nuevas tecnologías de terapia y prevención arrojará significativos dividendos en el futuro. En el mejor de los casos, la disponibilidad y uso generalizados de vacunas y microbicidas seguros y eficaces contra el VIH aumentarían de forma espectacular el impacto de los esfuerzos de prevención del VIH y abrirían la posibilidad de poner fin a la epidemia de VIH/SIDA.

I. Una aproximación combinada

Al igual que ningún fármaco ni aproximación médica son eficaces por sí solos para tratar a una persona que vive con VIH, es necesario contar con una aproximación combinada y un entorno favorable para ayudar a las personas a prevenir la transmisión del VIH. Las estrategias deben ofrecer a la gente, incluidas las personas con VIH, opciones reales que se ajusten a sus diferentes y cambiantes necesidades y que aborden los contextos en los que se toman las decisiones.

Las respuestas de prevención deberían incluir actividades
que:

aumenten la realización de counselling y prueba voluntarios;
reduzcan la transmisión de madre a hijo;
mejoren la seguridad sanguínea;
prevengan y traten las infecciones de transmisión sexual (ITS);
ofrezcan contactos con jóvenes y otros grupos vulnerables sobre cambios de comportamiento;
promuevan la comercialización y uso social de los condones masculino y femenino y

prevengan la transmisión por el uso de drogas inyectables.vi

Retos en la prevención del VIH

Estudios recientes en EE UU han demostrado la existencia de limitaciones en la educación basada sólo en la abstinencia. En un estudio, el 88% de los adultos jóvenes americanos que prometieron abstenerse de practicar sexo antes del matrimonio declaró haber roto su promesa. Además, las tasas de ITS entre aquellos que hicieron la promesa fueron similares a las observadas entre aquellos jóvenes que no la habían realizado vii.

Las reducciones significativas del número de parejas sexuales pueden producirse dentro de las comunidades y han sido importantes en la reducción de la incidencia del VIH viii. Sin embargo, las tendencias pueden también invertirse al cambiar las experiencias del VIH y hacerse sexualmente activas nuevas cohortes. Tras una significativa reducción del número de hombres gay que declaraban tener múltiples parejas sexuales en los años 80 y 90, datos más recientes sugieren que se ha producido un aumento en algunos países industrializados ix.

La promoción del uso del condón ha sido especialmente difícil dentro de las relaciones regulares. Una revisión de una selección de países del África subsahariana descubrió que las tasas de uso constante de condones entre parejas regulares eran sólo del 7% x

El proporcionar un abanico de opciones tiene sentido ya que algunas opciones de prevención pueden entrar en conflicto con prioridades o creencias personales, comunitarias, religiosas o culturales. Además, las circunstancias y prioridades personales cambian con el tiempo. Por ejemplo, la aproximación denominada por sus siglas en inglés “ABC”: abstinencia (o aplazamiento de la primera actividad sexual), ser fiel (fidelidad mutua) y uso de condón ha demostrado tener éxito en algunos países como Uganda xi. Sin embargo, esta aproximación tiene sus limitaciones: la abstinencia proporciona poca protección cuando las personas cambian de opinión, cuando la maternidad es importante o cuando se producen relaciones sexuales sin consentimiento mutuo; la reducción de parejas puede lograrse en algunos entornos, pero puede ser difícil de mantener o replicar en otros, y los condones pueden ser inaceptables desde el punto de vista religioso, o percibidos como algo que inhibe la intimidad o el placer sexual (véase cuadro 1). Aumentar el abanico de opciones de prevención disponibles aumentará la probabilidad de que las personas sean capaces de adoptar una estrategia adecuada de acuerdo con sus necesidades y situación. Las vacunas y microbicidas podrían constituir opciones de prevención significativas por sí mismos, pero podrían suponer un añadido significativo a la eficacia general de estrategias de prevención del VIH más generales.

II. Desigualdades sociales y de género

A escala mundial, las desigualdades de género suponen un reto especial en la prevención del VIH. Biológicamente, las mujeres son 4 veces más susceptibles a la infección por VIH que los hombres al exponerse al VIH durante las relaciones sexuales xii. Además, en la mayoría de las sociedades, las mujeres carecen de acceso a información y servicios y pueden no tener facultad para hacer valer sus derechos sobre salud reproductiva o las opciones de prevención del VIH. Las opciones de prevención actuales, como los condones masculinos o la fidelidad mutua, requieren la cooperación de las parejas masculinas. A pesar de que los condones femeninos han supuesto una opción adicional en algunos países, la aceptación mundial ha sido baja, en parte debido al limitado apoyo a su obtención e introducción. Como resultado, las mujeres suponen hasta el 58% de todas las personas que viven con VIH en el África subsahariana y se están infectando 1,2 veces más rápidamente que los hombres. Las mujeres jóvenes están especialmente en riesgo, representando el 64% de las personas que viven con VIH entre 15 y 24 años en países en desarrollo. Como ha declarado el Secretario General de la ONU, Kofi Annan, “en África, el SIDA tiene rostro femenino” xiii.

III. El potencial de microbicidas y vacunas

Unos microbicidas y vacunas eficaces ofrecerían beneficios considerables si se añaden a los esfuerzos de prevención del VIH existentes. Tanto la vacunación como los microbicidas podrían dar a las mujeres el control de las decisiones sobre prevención. Del mismo modo, vacunas y microbicidas podrían superar las dificultades relacionadas con los condones, como la falta de elección sobre la función contraceptiva o la pérdida de intimidad percibida. Los microbicidas suministrados en formulaciones de larga duración o de liberación continua, podrían ser aplicados muchas horas o incluso días antes de las relaciones sexuales de modo que, al igual que las vacunas, no interferirían con el sexo. Las vacunas representan una promesa de protección frente al VIH que no dependería de su uso repetitivo. Idealmente, una vacunación eficaz protegerá a las personas frente a la infección por VIH antes de que sean sexualmente activas o inicien otras actividades potencialmente de alto riesgo.

Incluso con una eficacia inicial limitada, vacunas y microbicidas pueden aumentar significativamente la eficacia de las actuales estrategias de prevención. Un modelo inicial realizado por la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres ha sugerido que un microbicida con una eficacia del 60% empleado por el 20% de las personas actualmente en contacto con servicios de prevención del VIH en los 73 países con ingresos más bajos podría evitar 2,5 millones de infecciones durante los 3 primeros años de su introducción xiv. Un estudio encargado por el Banco Mundial y la Comisión Europea ha estimado que una vacuna con una eficacia del 50% suministrada al 65% de los adultos podría reducir las tasas de infección entre el 25% y el 60% según la naturaleza de la epidemia en el entorno en el que la vacuna sea empleada xv.

IV. Invertir en el éxito futuro

Los retos actuales para lograr una prevención eficaz del VIH dejan claro que se necesitan nuevas opciones de prevención. Los beneficios que vacunas y microbicidas ofrecerían al añadirse a las tecnologías de prevención existentes implican que su introducción e integración en estrategias más amplias frente al VIH/SIDA podría proporcionar medios potentes para reducir de forma significativa las tasas de transmisión del VIH, proporcionando un apoyo valioso tanto al tratamiento como al cuidado.

En los 20 años desde el descubrimiento del VIH, sólo un microbicida candidato y una vacuna candidata han sido probados completamente en ensayos clínicos, ambos con resultados decepcionantes. Sin embargo, los científicos coinciden en que, con la suficiente inversión y esfuerzo colectivo concentrado, es posible obtener microbicidas y vacunas del VIH. Se están realizando esfuerzos para acelerar el paso de la siguiente generación de productos candidatos a ensayos clínicos, pero hay más que puede hacerse. Los potenciales dividendos en salud y sobre la sociedad que suponen las inversiones en I+D son enormes, extendiéndose mucho más allá de un único individuo, país o generación. A pesar de ello, los beneficios comerciales de las tecnologías preventivas, especialmente aquellas que tendrán el mayor impacto en países en desarrollo, son inciertos. En consecuencia, las grandes compañías farmacéuticas y biotecnológicas, por lo general, han invertido poco de su propio capital en estos campos. Esto debe cambiar y es necesario dar facilidades para estimular mayores contribuciones del sector privado. Aun así, en todos los casos, el apoyo del sector público será fundamental para el desarrollo con éxito de estas nuevas tecnologías, así como su introducción y uso en el futuro, especialmente en países en desarrollo.

Una respuesta realmente integral al VIH/SIDA requiere una visión amplia y a largo plazo si los esfuerzos para escalarla hoy van a ser complementados mañana por los medios necesarios para erradicar la epidemia.

V. Pasos recomendados

Promover el papel de I+D en microbicidas y vacunas en estrategias y acuerdos sobre VIH y SIDA de carácter nacional, multilateral e internacional.

Aumentar la inversión en los programas de investigación en vacunas y microbicidas contra el VIH, especialmente en los esfuerzos que den prioridad a las necesidades de los países en desarrollo.

Apoyar la participación completa de los países más pobres en el desarrollo de vacunas y microbicidas mediante el desarrollo de capacidades a escala nacional y a la implicación activa en el establecimiento de la agenda I+D a escala internacional.

Desarrollar incentivos y oportunidades para aumentar la participación del sector privado a la hora de proporcionar habilidades, experiencia y recursos económicos a los esfuerzos de desarrollo de vacunas y microbicidas. xvi

Implicar antes a los diseñadores de políticas y comunidades en la identificación de estrategias para asegurar rápido acceso y aceptación en el futuro de vacunas y microbicidas en los países en desarrollo.

REFERENCIAS

i Declaration of Commitment, United Nations General Assembly Special Session on HIV and AIDS, June 2001. En http://www.un.org/ga/aids/coverage
ii Summers and Kates, ‘Global Funding for HIV and AIDS in Resource Poor Settings’, Henry J Kaiser Family Foundation, December 2003.
iii Ibid.
v Stover et al., ‘Can We Reverse the HIV/AIDS Epidemic with an Expanded Response?’ The Lancet Vol 360, July 6 2002.
vi UNAIDS, ‘AIDS Epidemic Update’, Nov 2003.
vii Kaisernetwork.org, “Teenagers Who Take ‘Virginity Pledges,’ Other Teens Have Similar STD Rates Study Says”, Daily Reproductive Health Report, March 10 2004. See http://www.kaisernetwork. org/daily_reports/rep_repro.cfm Rates of STIs among those pledging abstinence and those not were also comparable, with lack of sexual health knowledge among those in abstinenceonly programs being cited as a factor.
viii Shelton et al., ‘Partner Reduction is Crucial to a Balance ABC Approach to HIV Prevention’, BMJ Vol 328, 10 April 2004.
ix See Fieldhouse (ed), ‘Aids Reference Manual’, NAM Publications, June 2003 for brief overview and further references.
x See International Family Health and London School oP Hygiene and Tropical Medicine, ‘Are People Using Condoms? Current Evidence from Sub- Saharan Africa and Asia and Consequences for Microbicides’, November 2003 available at http://www.ifg.org.uk.
xi Hogle et al., ‘What happened in Uganda? Declining HIV Prevalence, Behavior change, and the National Response.’, USAID, 2002.
xii Baeten and Overbaugh, ‘Measuring the infectiousness of persons with HIV-1; opportunities for preventing sexual HIV-1 transmission’, Curr HIV Res 2003; 1: 69-86.
xiii http://www.un.org/News/ossg/sg/stories/sg- 29dec-2002.htm.
xiv Public Health Working Group, Microbicides Initiative ‘The Public Health Benefits of Microbicides in Lower Income Countries: Model Projections’, Rockefeller Foundation, 2001.
xv Stover et al., ‘The Epidemiological Impact of an HIV/AIDS Vaccine in Developing Countries’, The World Bank, January 2002.
xvi See IAVI, ‘Incentives for Private Sector Development of and AIDS Vaccine’, September 2004 at http://www.iavi.org.