Durante el presente mes de octubre, tanto el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU (DHHS, en sus siglas en inglés) como la Sociedad Europea del Sida (EACS, en sus siglas en inglés) anunciaron una actualización de sus respectivas recomendaciones relativas al tratamiento de la infección por VIH.
La nueva versión de las recomendaciones de la DHHS, tal y como ya establecía su última actualización (véase La Noticia del Día 26/01/2011), sitúa el inicio del tratamiento antirretroviral antes de que los niveles de CD caigan por debajo de las 500 células/mm3. Los principales cambios se sitúan en la selección de fármacos para la terapia de inicio. Así, incluyen por primera vez al no análogo de nucleósido rilpivirina (Edurant®) como opción alternativa en la terapia antirretroviral de inicio; aceptan la combinación de raltegravir (Isentress®) y abacavir/lamivudina (Kivexa®, también por separado como Ziagen® y Epivir®, respectivamente) como alternativa a raltegravir y tenofovir/emtricitabina (Truvada®, también por separado como Viread® y Emtriva®, respectivamente); se elimina de las recomendaciones de inicio el uso de fosamprenavir (Telzir®) sin potenciar por falta de eficacia, y deja de ser considerada una opción para el inicio la combinación didanosina (ddI, Videx®) y lamivudina.
Según las recomendaciones de la EACS, el inicio del tratamiento debería ser considerado de forma individualizada e independiente del recuento de CD4 y el nivel de carga viral del VIH en plasma, sobre todo si un paciente lo pide, está listo para empezarlo y/o por cualquier otro motivo personal. En este sentido y, en consonancia con la evidencia científica más reciente, en parejas serodiscordantes (en las que un miembro tiene el VH y el otro no), se debería considerar y debatir a fondo el inicio precoz del tratamiento, como parte de la estrategia general para reducir la transmisión del VIH al miembro seronegativo de la pareja.
Las directrices europeas mantienen, pues, el inicio del tratamiento en la franja de CD4 situada entre las 500 y las 350 células/mm3, aunque establecen nuevos escenarios en los que se recomienda iniciar la terapia por encima del umbral de las 500 células/mm3.
Por ejemplo, se considera adecuado el inicio inmediato del tratamiento, independientemente de los niveles de CD4, en personas con riesgo cardiovascular elevado –ya que la infección no tratada lo potencia-, cánceres no definitorios de sida o infección primaria por VIH (ya que un tratamiento precoz, dentro de los primeros 8 meses posteriores a la infección, puede prevenir el deterioro del sistema inmunitario).
Casos que, según la EACS, requieren el inicio inmediato del tratamiento, sin tener en cuenta los niveles de CD4, son los de personas con alguna enfermedad definitoria de sida, infección sintomática por el virus de la hepatitis B (VHB), deterioro neurocognitivo o embarazo. La coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC) sería otro escenario de inicio inmediato del tratamiento antirretroviral, aunque se podría considerar retrasarlo en aquellas personas con recuentos elevados de CD4 (>500 células/mm3) que están tomando terapia contra la hepatitis o prevén hacerlo en breve.
Dentro de los tratamientos de inicio recomendados por la EACS, se incluyen nevirapina y efavirenz entre los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) -aunque señala que, dado el riesgo de hepatotoxicidad asociado a nevirapina, este fármaco no debe utilizarse en hombres con niveles de CD4 superiores a 400 células/mm3 y mujeres con niveles que sobrepasen las 250 células/mm3-; atazanavir (Reyataz®), darunavir (Prezista®) y lopinavir (Kaletra®) entre los inhibidores de la proteasa (IP) potenciados por ritonavir (Norvir®); y raltegravir (Isentress®) de la clase de los inhibidores de la integrasa.
Respecto a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido, la EACS recomienda por igual las coformulaciones de tenofovir/emtricitabina y de abacavir/lamivudina, aunque señala que abacavir debe ser utilizado con precaución en casos de carga viral alta o riesgo cardiovascular, además de la posibilidad de experimentar reacciones de hipersensibilidad incluso en el caso de dar negativo en la prueba de laboratorio que detecta la presencia del HLA-B*5701 asociado con dicho efecto secundario.
En el apartado de comorbilidades, las recomendaciones de la EACS incluyen referencias específicas a personas con baja densidad mineral ósea, déficit de vitamina D y diabetes.
En casos de enfermedad cardiovascular sólo recomiendan el cambio de tratamiento antirretroviral (de IP a raltegravir o detener el uso de abacavir) en personas con riesgo de infarto de miocardio a 10 años superior al 20%.
En relación con enfermedades renales, se recomienda medir creatinina y la presencia de proteínas en orina. Además, se hace referencia a un mayor riesgo de litiasis renal en personas bajo tratamiento con atazanavir.
En casos de coinfección, se incluyen recomendaciones relativas al tratamiento de personas con VIH, VHB y el virus de la hepatitis D (VHD). En caso de coinfección por VHC, la guía señala que, aunque todavía no esté aprobado en pacientes coinfectados, el uso de telaprevir (Incivo®) junto a la terapia estándar (interferón pegilado y ribavirina) sería recomendable sobre la base de los últimos resultados publicados, recomendación que podría hacerse extensible a boceprevir (Victrelis®) en futuras ediciones de la guía.
Las recomendaciones de la EACS también incluyen un apartado sobre riesgos asociados a viajar, y de la seguridad y eficacia de la vacunación en personas con bajos recuentos de CD4. Además se hace referencia al manejo de casos de depresión y de deterioro neurocognitivo, potenciando el enfoque multidisciplinar de la infección por VIH.
Fuentes: Aidsmap / HIVandHepatitis / Elaboración propia
Referencias: U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. October 14, 2011. European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 6.0. October 2011.
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