La coinfección por VIH y el virus de la hepatitis B (VHB), muchas veces la “gran olvidada” de las coinfecciones, se vio representada por medio de tres estudios en el IX Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, celebrado la semana pasada en Glasgow (Escocia, Reino Unido).
El primer estudio que destacamos investigó el cambio de tenofovir (TDF, Viread®, y en Truvada® y Atripla®) a entecavir (ETV, Baraclude®). El tratamiento de elección para la infección por VHB en personas coinfectadas por VIH incluye tenofovir, ya que es un fármaco eficaz frente a ambos virus. El problema aparece cuando disminuye la función renal, a lo que TDF puede contribuir, especialmente en personas con uso prolongado de tratamientos o problemas renales previos. La tendencia actual –llegado el momento de interrumpir la terapia con tenofovir– es modificar el tratamiento contra el VIH y añadir entecavir para controlar al VHB.
Para evaluar los efectos del cambio de tenofovir a entecavir en pacientes coinfectados, un estudio llevado a cabo por el St. Paul’s Hospital de Vancouver (Canadá) ha realizado el seguimiento de los seis pacientes coinfectados que cambiaron de TDF a ETV por toxicidad renal en 2007.
Todos los participantes eran hombres con una edad media de 49 años (rango intercuartil [RIC]: entre 46 y 58 años) y un recuento medio de CD4 de 500 células/mm3 (RIC: entre 253 y 658 células/mm3). En las seis personas se detectó el antígeno HBe y éstas tenían carga viral indetectable del VHB en el momento del cambio. En cinco de los seis pacientes se habían realizado pruebas de resistencia genotípica previamente y, entonces, se detectaron mutaciones de resistencia del VHB a lamivudina (L180M + M204V), pero no mutaciones que pudieran conferir resistencia a entecavir. En el estudio, se efectuó una monitorización mensual de las enzimas hepáticas y la carga viral del VHB de los participantes. La dosis de entecavir administrada fue de 1mg diario o su equivalente ajustado según la función renal de cada persona. Lamivudina, a pesar de las mutaciones detectadas, se mantuvo en el tratamiento de cinco de los seis participantes.
En los seis casos se dio un rebote en la carga viral del VHB. La mediana de tiempo hasta el rebote virológico fue de 2 meses (rango entre 1 y 11 meses) y la mediana de la carga viral del VHB en el momento del rebote fue de 226.012 copias/mL (RIC de entre 6.771 y 492.237 copias/mL). Sólo en un caso se registró un aumento de la transaminasa alanina aminotransferasa [ALT] (hasta 143 UI/mL) en el momento del rebote virológico. La supresión del VIH se mantuvo en los seis pacientes.
De este modo, en personas coinfectadas por VIH y VHB en las que es necesario interrumpir el tratamiento con tenofovir y comenzar con entecavir, sería precisa una buena monitorización de los niveles del virus de la hepatitis B –con análisis de la carga viral del VHB cada breves periodos de tiempo– para detectar cuanto antes el fracaso terapéutico de ETV y minimizar, en lo posible, el rebote de la carga viral.
Cabe destacar la elevada necesidad de investigación de nuevos fármacos para el tratamiento de la hepatitis B, ya que, cuando el VHB genera resistencia a lamivudina, tenofovir debe dejar de ser administrado por la toxicidad renal o el desarrollo de resistencia del VHB y entecavir fracasa, las opciones terapéuticas que quedan son muy pocas. Volver a tomar tenofovir en dosis reducidas –con el riesgo que eso entraña, si ya existe daño renal– o el uso de interferón –con los efectos secundarios que comporta– serían unas de las pocas posibilidades restantes.
Otro trabajo presentado en Glasgow analizó las características genotípicas del VHB, así como la distribución de las mutaciones de resistencia a lamivudina en pacientes coinfectados tanto de origen europeo como subsahariano en el Hospital Lariboisière de París (Francia). Se realizó un seguimiento de dos años a un total de 100 participantes. El genotipo E fue el predominante entre las personas originarias del África occidental, mientras que el genotipo A prevaleció en las de origen europeo. Los participantes subsaharianos tenían una carga viral del VHB inferior a la de los europeos. La mayoría de pacientes había tomado lamivudina y un 23% presentaba mutaciones del virus de la hepatitis B resistentes a ésta. Un total de ocho pacientes albergaban VHB con la triple mutación V173L/L180M/M204V, lo cual –según los autores del estudio- podría constituir una triple mutación que, aparte de conferir resistencia a lamivudina, generara virus resistentes a la vacuna contra la hepatitis B.
Por último, un estudio llevado a cabo por el Hospital de Enfermedades Infecciosas de Bucarest (Rumanía), investigó la presencia extrahepática del virus de la hepatitis B en 23 adolescentes coinfectados por VIH y VHB. En más de la mitad de los pacientes en los que había presencia plasmática del virus de la hepatitis B, se detectó ADN del VHB en el líquido cefalorraquídeo, es decir, en el sistema nervioso central. Es la primera vez que se detecta este hecho en personas coinfectadas, por lo que constituye un aspecto muy interesante para ser investigado.
Fuente: Elaboración propia.
Referencias: Schnepf N, Lafuente-Lafuente C, Jarrin I, Simoneau G, Magnier JD, et al. Hepatitis B virus (HBV) genotype distribution and lamivudine-resistant mutations in HIV/HBV co-infected patients attending a Parisian Hospital. IX International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. November13, 2008, Glasgow, UK. Abstract P279.
Duiculescu D, Ene L, Tardei G, et al. Presence of hepatitis B virus in cerebrospinal fluid of HIV-1 co-infected adolescents. IX International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. November 13, 2008, Glasgow, UK. Abstract P275.
M. Hull, J. Toy, V. Montessori, et al. Rapid rebound in hepatitis B DNA in previously undetectable hepatitis B/HIV co-infected patients switching from tenofovir to entecavir therapy. IX International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. 13 November 2008, Glasgow, UK. Abstract P271
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