El estudio también halló que sólo la mitad de las personas que tuvieron que cambiar de terapia debido a un rebote de la carga viral lo hicieron según las directrices de la BHIVA (siglas en inglés de la Asociación Británica del VIH).
Ninguna de estas situaciones había mejorado en los últimos años, desde la publicación de las directrices. De hecho, en los últimos años, los médicos han sido menos propensos a ceñirse a las directrices. La cohorte CHIC UK es uno de los mayores grupos de pacientes en estudio en Europa. Actualmente suma 25.274 pacientes (aproximadamente el 57% de todos los atendidos para tratamiento y cuidado del VIH en Reino Unido) que se atienden en diez de los centros de tratamiento del VIH más grandes.
El estudio presentado en la conferencia informó de los pacientes que empezaron terapia del VIH entre principios de 1998 y finales de 2004 y, específicamente, del grupo de pacientes que experimentaron fracaso virológico con su primer régimen anti-VIH (definiendo “fracaso” como un nivel de carga viral dos veces o más veces superior a las 400 copias/ml en el espacio de seis meses). Examinó si habían cambiado a un segundo régimen y cuándo, en qué consistió el segundo régimen y si alguno de los participantes volvió a suprimir su carga viral de VIH sin cambiar de tratamiento. Se descontaron los pacientes que cambiaron en los primeros seis meses de terapia, a fin de eliminar a aquellas personas que tuvieron que cambiar por problemas de toxicidad a corto plazo.
En total, 7.931 pacientes de la cohorte iniciaron terapia entre 1998 y 2005, de los cuales 6.480 (82%) alcanzaron una carga viral indetectable. De ellos, 694 (10,7%) experimentaron un rebote de la carga viral de acuerdo con la definición del estudio, siendo el tiempo promedio de rebote de 1,4 años después del inicio de la terapia. No hubo relación entre el sexo, la raza o la sexualidad de los pacientes y la probabilidad de rebote. El promedio de la carga viral en el rebote fue de 4.848 copias/ml.
El 70% de los pacientes cuya terapia fracasó la cambió finalmente, pero esto no significa que el 30% permaneció en un régimen que fracasaba. Casi la cuarta parte de los pacientes (22%) volvió a suprimir su carga de VIH en los seis meses desde las dos lecturas de carga viral detectable y finalmente el porcentaje aumento al 27% tras dos años.
Sin embargo, esto supuso todavía que el 36% de los pacientes permaneció en un régimen que fracasaba con una carga viral detectable tras seis meses, el 21% tras un año y el 10% después de 2 años. No hubo relación entre el año del fracaso y la probabilidad de un cambio de terapia: los pacientes cuyas terapias fracasaron en 2004 no fueron más propensos a cambiar su terapia que aquellos cuyas terapias fracasaron en 1998.
El tiempo promedio desde el fracaso biológico al cambio de terapia fue de 7,2 meses, pero una vez descontadas aquellas personas que volvieron a suprimir espontáneamente la carga viral, ese período se redujo a 4,8 meses. No fue una sorpresa que los pacientes con menores recuentos de CD4 y mayores cargas virales en el rebote fueran más propensos a cambiar las terapias.
Menos de la mitad de las personas que cambiaron terapia lo hicieron de acuerdo con las actuales directrices de la BHIVA, que afirman:
"El médico debería elaborar un nuevo tratamiento anti-VIH que incluya al menos dos (o preferiblemente tres) fármacos activos guiándose por las pruebas de resistencia al VIH y por el historial previo de antirretrovirales del paciente. Probablemente sea más eficaz el uso de un fármaco de una nueva familia."
Se sabe que se cambió al nuevo régimen de acuerdo con estas directrices en sólo la mitad (242 de 496) de los casos. Cuarenta y seis pacientes recibieron uno o cero fármacos nuevos ("cero" en este contexto significa que se " recicló" un fármaco antiguo), 73 no recibieron una nueva familia de fármacos y 135 recibieron menos de dos fármacos nuevos y ninguna familia nueva. El 36% de los pacientes que tuvieron que cambiar terapia recibió sólo fármacos "reciclados".
La probabilidad de que los cambios se hicieran de acuerdo con las directrices realmente disminuyío a medida que pasaba el tiempo. En comparación con los pacientes entre 1998 y 2000, los pacientes cuyas terapias fracasaron en 2001-2002 fueron un 36% menos propensos a que su terapia cambiara de acuerdo con las directrices y en 2003-2005, la probabilidad fue de la mitad. Los pacientes en un régimen basado en ITINN fueron un 22% menos propensos a que se lo cambiaran que los pacientes con otros regímenes, al igual que los pacientes que tomaban cuatro fármacos o más.
¿Qué está pasando? La persona que hizo la presentación, Caroline Sabin, de la Facultad de Medicina de la Royal Free and University College (Reino Unido), explicó que CHIC-UK, al igual que todas las cohortes, reúne una información limitada, por lo que las cifras eran difíciles de interpretar. Los médicos podrían estar adoptando una actitud de "esperar y ver", los pacientes podrían ser reacios a cambiar, alguno de los pacientes podría tener cargas virales que fluctuaran justo por encima de la detectabilidad, las pruebas de resistencia podrían haber dado resultados poco claros o no encontrar resistencias.
"Sin embargo", añadió Sabin, "estas personas estaban en su primer régimen TARGA, por lo que no deberían haber tenido que esperar a que aparecieran nuevos fármacos para elaborar un régimen de segunda línea".
Un miembro del público comentó que "a menudo oía decir a colegas del Reino Unido que tenían problemas presupuestarios", pero Sabin afirmó que esto no debería constituir un problema en los regímenes de segunda línea.
Otra persona señaló que era apropiado cambiar sólo un fármaco si se conocía la causa del fracaso virológico, como por ejemplo una mutación de resistencia específica. Sin embargo, esto no explica por qué se mantiene a los pacientes en regímenes que fracasan, ni por qué la "adhesión a las directrices" ha empeorado en los últimos años.
Referencia: Lee KJ et al. Antiretroviral changes after viral load rebound in the UK Collaborative HIV Cohort (CHIC) Study. Eleventh European AIDS Conference, Madrid, abstract PS3/4, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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