Elevada tasa de transmisión del VIH de madre a hijo en San Petersburgo

Se observó una tasa de transmisión significativamente reducida (un 2,7%) en una minoría de las mujeres [149, un 12,8%] que recibieron una terapia antirretroviral doble o triple a lo largo de su embarazo, lo que evidencia la posibilidad de conseguir más reducciones en la transmisión perinatal en Rusia, según afirmó Susan D. Hillis y un equipo de colaboradores en un estudio publicado en la edición digital anticipada de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.

Más de dos tercios de las mujeres comenzaron su terapia antirretroviral en un estado avanzado del embarazo o no lo hicieron en absoluto. Estas mujeres tuvieron más probabilidades de no haber recibido atención prenatal, eran usuarias de drogas inyectables (UDI) en activo y no eran residentes de la ciudad.

Aunque las intervenciones que incluyen la profilaxis antirretroviral han permitido disminuir las tasas de transmisión del VIH de madre a hijo de un 15-30% a menos del 2% en algunas partes del mundo, ésta sigue constituyendo la principal vía de infección por VIH en niños a escala mundial.

La proporción de nuevas infecciones entre la población femenina sigue aumentando en Rusia. Entre 1998 y 2002, la prevalencia de VIH entre las mujeres que dieron a luz en San Petersburgo se multiplicó por 100 (pasando del 0,013% al 1,3%). El aumento de la infección por VIH entre las mujeres y las elevadas tasas de embarazos no deseados han conducido a un incremento del número de niños en situación de riesgo de adquirir el virus.

Los servicios de atención médica materna e infantil son gratuitos en la Federación Rusa. No obstante, las mujeres que se encuentran en una situación especialmente vulnerable y corren un alto riesgo de infección por VIH, en particular las usuarias de drogas inyectables, las parejas sexuales de otros UDI (aunque ellas no lo sean) y las mujeres inmigrantes procedentes de otras regiones de Rusia, no acceden a estos servicios, que incluyen la atención prenatal con la realización rutinaria de la prueba del VIH.

En consecuencia, la población femenina a la que no se le ofrece atención prenatal no recibe servicios de realización de counselling y pruebas del VIH, y no sigue los consejos de planificación familiar ni los métodos anticonceptivos. Esto significa un aumento del riesgo para su propia salud, el riesgo de embarazos no deseados y la transmisión [del virus] de madre a hijo.

Las mujeres en situación de alto riesgo que dan a luz en la maternidad de un hospital son sometidas a la prueba del VIH, pero a menudo ésta no se realiza hasta el comienzo del parto. En el caso de un resultado positivo en la prueba, éste se recibe demasiado tarde como para permitir proporcionar antirretrovirales durante el parto.

El Ministerio de Sanidad ruso ha especificado una serie de regímenes de tratamiento que pueden utilizarse en el embarazo según el estado de salud de la madre. Éstos incluyen una terapia antirretroviral doble (con zidovudina [AZT] y lamivudina [3TC]) o triple (con AZT, 3TC y lopinavir/ritonavir), una monoterapia con zidovudina o una dosis única de nevirapina para la madre y el niño (en el caso de las mujeres que no reciben ningún tratamiento hasta que comienza el parto).

Los autores analizaron los datos entre 2004 y 2007, procedentes de un sistema de supervisión establecido para reunir datos de rutina sobre todas las mujeres con VIH que dieron a luz en cualquiera de los tres hospitales de San Petersburgo (de un total de 17 maternidades) que prestan servicios a esta población.

Se examinaron las tasas de transmisión vertical, el modo en que el tipo y duración del tratamiento afectaron a estas tasas, y se comprobó si las mujeres que recibieron la terapia tarde (o no la recibieron) presentaban alguna característica particular.

De los tres hospitales, uno presta atención médica a mujeres que sufren enfermedades infecciosas graves, como el VIH. Los otros dos son los hospitales a donde se derivan mujeres en situación de alto riesgo que tienen una evaluación nula o incompleta de su estado serológico al VIH. El transporte en ambulancia se realiza sin ningún coste.

Un total de 1.498 (75%) mujeres con VIH dieron a luz a niños vivos. Se dispuso de datos sobre las pruebas en el caso de 1.159 parejas madre-hijo. De ellas, el 85% residían en la ciudad y, por lo tanto, eran elegibles para recibir atención y tratamiento del VIH de forma gratuita.

Más de la mitad de las madres presentaban un historial de consumo de drogas inyectables y cerca de un tercio declararon haberse inyectado estas sustancias durante la gestación. Este último grupo, así como las que empezaron la terapia tarde o no lo hicieron, fue el más propenso a abandonar a sus hijos al cuidado del Estado.

El menor riesgo de transmisión perinatal (2,7%) estuvo relacionado con las mujeres a las que se administró una terapia antirretroviral completa, de las cuales 140 recibieron profilaxis con dos fármacos y nueve, con tres fármacos.

Las tasas de transmisión de madre a hijo aumentaron cuanto más tarde se inició la terapia anti-VIH: Si se empezó a las 20 semanas o menos de gestación, la tasa fue del 1,8%; de 21 a 28 semanas, del 4%; a las 29 semanas o después, del 8,6% y, en el caso de las mujeres que recibieron el tratamiento al comienzo del parto y durante el nacimiento, la tasa aumentó al 11,3%.

Se incrementó la tasa de transmisión con los tipos de tratamiento menos completos: 607 mujeres (52,4%) que recibieron un ciclo completo de AZT tuvieron una tasa del 4,1%; 173 (14,9%) a las que se administró una dosis única de nevirapina presentaron una tasa del 9,3% correspondiente, y las 230 mujeres (19,8%) que tomaron un régimen incompleto mostraron una tasa del 12,2%.

Los autores señalan que su estudio pone de relieve que, a pesar de que la terapia antirretroviral está disponible de forma generalizada en Rusia, sólo una minoría de las mujeres embarazadas con VIH en San Petersburgo tuvo acceso a un ciclo completo de tratamiento. Sin embargo, dada la baja tasa de transmisión entre esta minoría, los investigadores indican que esto supone una oportunidad para reducir aún más las tasas de transmisión de madre a hijo en Rusia.

Asimismo, los responsables del estudio sugieren que es factible la derivación a la atención médica de las mujeres recién identificadas, así como de aquéllas que se sabe que tienen VIH y acceden a la atención prenatal en un estado avanzado del embarazo. La realización de pruebas rápidas del VIH, junto con el manejo de casos, ayudaría a las mujeres a empezar antes la terapia antirretroviral. Además -añaden-, el manejo de casos también facilitaría que las mujeres que afirman consumir drogas inyectables puedan acceder antes a la atención del VIH.

También apuntan que podría mejorarse el nivel de acceso a la población de UDI con el establecimiento de vínculos activos entre las mujeres en edad reproductiva y la atención sanitaria cuando surjan los primeros síntomas del embarazo.

Afirman que su estudio reveló que, a pesar de que menos de un tercio de las mujeres con VIH no acudieron a servicios de atención de salud hasta el momento del parto y el alumbramiento, representaron más de la mitad de todos los casos de transmisión de madre a hijo.

Los autores concluyen que sus hallazgos sugieren que "únicamente las mejoras en las intervenciones antes del parto en las clínicas (suponiendo un 1,8% de transmisión en todas las mujeres que se presentan antes del parto y el alumbramiento) que no incluyen una promoción activa en este grupo (suponiendo un 11,3% de transmisión entre las mujeres que se presentan en el momento del parto y alumbramiento), podrían reducir la tasa general de transmisión del 6,3% al 5%".

No obstante, añaden que el reciente crecimiento de los recursos para el VIH en Rusia respalda la idea de una posible reducción acelerada de la TMH, gracias a "la combinación de intervenciones basadas en la clínica y en la comunidad, de modo que las tasas de transmisión se acerquen más al valor del 2% observado en otros países".

Referencia: Hillis SD, et al. Antiretroviral prophylaxis to prevent perinatal HIV transmission in St. Petersburg, Russia: too little, too late. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, advance online edition, March 2010.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).