Gracias a la terapia anti-VIH de gran eficacia, en los países más ricos se ha producido un enorme descenso en la incidencia de la mayoría de las infecciones oportunistas relacionadas con el VIH. El impacto de la terapia antirretroviral sobre las lesiones escamosas intraepiteliales anales y cervicales en personas con VIH levanta polémicas.
Las lesiones precancerosas en el ano y en la cérvix parecen producirse con mayor frecuencia en las personas con VIH. Los cambios celulares precancerosos y cancerosos en el ano y en la cérvix están casi siempre relacionados con la infección por el virus del papiloma humano (VPH). Aunque algunos estudios han descubierto una relación entre un bajo recuento de células CD4 y un mayor riesgo de lesiones precancerosas, otros no lo han hecho.
El grupo de investigadores de París diseñó un estudio prospectivo que contó con mujeres que recibían cuidado en dos clínicas especializadas en VIH. Los autores midieron la incidencia de lesiones cervicales precancerosas. Después, compararon la incidencia de estas lesiones en mujeres tratadas con una terapia anti-VIH de gran actividad con la observada en mujeres que bien recibieron cuidado antes de que se contara con una terapia anti-VIH de alta eficacia o en mujeres que no estaban tomando tratamiento antirretroviral. A continuación, se valoró el impacto del recuento de células CD4 y los factores de riesgo de comportamiento sobre la incidencia de lesiones cervicales precancerosas.
Aunque 1.124 mujeres expresaron interés en participar en el estudio, la mayoría no fue elegible para participar, principalmente debido a anomalías cervicales preexistentes. Casi el 50% de las mujeres fueron excluidas debido a una lesión cervical precancerosa previa o presente. Otras 46 fueron excluidas debido a que la colposcopia identificó anomalías al inicio y 173 fueron excluidas debido a la falta de datos de seguimiento.
Esto dejó a los investigadores con una población de estudio de 298 pacientes. Cada seis meses, estas mujeres se sometieron a exámenes pélvicos, pruebas de tinción PAP, exámenes colposcópicos y contestaron un cuestionario estructurado. También se recavó información sobre datos demográficos de las pacientes, uso de terapia antirretroviral y su recuento de células CD4 y carga viral más próxima a cada visita.
Un recuento de células CD4 de 200 células/mm3 o menos, el punto en el que una persona se hace vulnerable a algunas enfermedades definidoras de SIDA potencialmente mortales, estuvo presente en mujeres en el 14% de las visitas del estudio. El grupo de investigadores señala que “esta baja proporción sugiere que sólo una pequeña proporción de las pacientes incluidas en el presente estudio tenía un grave compromiso inmunológico”.
Entre las mujeres inscritas tras 1997, la mediana de recuento de células CD4 fue de 400 células/mm3 y la mediana de carga viral fue de 500 copias/ml. Dos tercios de las mujeres que entraron en el estudio tras 1997 fueron tratadas con una terapia anti-VIH de gran actividad, la mediana de carga viral disminuyó de 199 copias/ml en la primera visita a menos de 50 copias/ml en la segunda. Al mismo tiempo, el recuento de células CD4 aumentó de una mediana de 301 células/mm3 a 434 células/mm3. Estos cambios fueron estadísticamente significativos (p=0,001 y p=0,0006, respectivamente).
La incidencia acumulada de las lesiones cervicales precancerosas fue del 17%. Las pacientes recibieron un seguimiento durante una mediana de 28 meses, lo que arroja un total de 1.013 persona/años de seguimiento. En este periodo, 88 mujeres desarrollaron lesiones cervicales precancerosas, arrojando una tasa de incidencia de 8,7 por 100 persona/años.
En el momento en que se detectaron las lesiones precancerosas, la mediana del recuento de células CD4 fue de 417 células/mm3 y la mediana de carga viral fue de 499 copias/ml. Un total de 31 mujeres (35%) desarrolló lesiones cervicales precancerosas mientras tomaban terapia antirretroviral de gran actividad.
En la mayoría de los casos (75), las lesiones fueron calificadas como de bajo grado. Ocho de las 13 mujeres con lesiones de alto grado habían presentado una prueba de tinción PAP normal en los diez meses anteriores al diagnóstico. No se diagnosticó ningún caso de cáncer cervical invasivo.
Entre las mujeres que recibieron una terapia para el VIH de gran actividad, la incidencia de lesiones cervicales precancerosas fue de 6,5 casos por 100 persona/años, frente a 10,7 casos por 100 persona/años en el caso de las mujeres que no recibieron combinaciones de terapia anti-VIH de gran actividad. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,02) de acuerdo al análisis univariable. El análisis univariable también identificó que tener menos de 40 años en el momento de la inscripción (p=0,005), fumar tabaco (p=0,008), tener más de cinco parejas sexuales en la vida (p=0,01), usar pastillas anticonceptivas (p=0,003), no usar condón o hacerlo de forma irregular (p=0,02), inscribirse antes de 1997 (p=0,02) y no tomar una terapia anti-VIH de gran actividad (p=0,04) fueron factores relacionados con el desarrollo de lesiones cervicales precancerosas.
Sin embargo, cuando el grupo de investigadores realizó un análisis multivariable, sólo el tener menos de 40 años siguió siendo un factor de predicción significativo del desarrollo de lesiones cervicales precancerosas (p=0,02). Aunque el riesgo de lesiones cervicales fue algo menor entre las mujeres que tomaban una terapia anti-VIH de gran actividad en comparación con aquellas que no (cociente de riesgo: 0,7), esta reducción no alcanzó una significación estadística (p = 0,15).
”Este estudio indica que las mujeres con VIH tienen un mayor riesgo de desarrollar lesiones escamosas intraepiteliales y sugiere que TARGA ofrece poco beneficio, si es que alguno, respecto a la aparición de lesiones cervicales”, escriben los investigadores.
Y añaden: “Nuestros hallazgos tienen implicaciones para el cuidado ginecológico de las mujeres con VIH”.
Referencia: Heard I et al. Limited impact of immunosuppression and HAART on the incidence of squamous intraepithelial lesions in HIV-positive women. Antiviral Therapy 11: 1091 – 1096.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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