Los autores, en un escrito publicado en la revista de acceso libre PLoS Medicine, hacen un llamamiento a los artífices de políticas para que dejen de tratar el VIH como un tema exclusivamente de emergencia. Pese a que los beneficios de la circuncisión infantil no se harán patentes hasta dentro de dos décadas, "la acción no se puede aplazar por el único motivo de que los beneficios se producirán en un futuro lejano".
Las políticas sobre circuncisión se han centrado en adolescentes y adultos jóvenes. ONUSIDA y la OMS sostienen que la circuncisión de los varones de entre 12 y 30 años ofrece la oportunidad de acceder a un grupo en el que la prevalencia del VIH es hoy en día baja, pero que podrían correr un riesgo importante de adquirir el virus en los próximos años. Este enfoque tendría una repercusión sobre la salud pública más rápida que la adopción de una política de circuncisión de los recién nacidos, cuyo efecto no sería evidente hasta dentro de 20 años, por lo menos.
Aunque se ha demostrado la rentabilidad de la circuncisión en adultos en países del África meridional, cuya prevalencia del VIH es superior al 15%, esta cifra es mucho menor en Ruanda (3%). Por otro lado, sólo el 15% de los hombres ruandeses está circuncidado y la intervención carece de connotaciones culturales que contribuirían a desalentar su aceptación, lo que sugiere que la implantación de un programa de circuncisión podría tener influencia sobre la transmisión del VIH.
Agnes Binagwaho y un equipo de colaboradores desarrollaron un modelo simple para calcular la relación entre coste y eficacia y lo aplicaron a tres grupos hipotéticos de ruandeses: niños recién nacidos, varones de 15 años de edad y hombres de 30 años. En su modelo, los autores calcularon la eficacia de la circuncisión (el número de infecciones por el VIH evitadas) haciendo una previsión de la reducción con el tiempo del número anual de nuevas infecciones por el virus. Obtuvieron estimaciones de los costes de la circuncisión (incluidos los gastos de material quirúrgico, el tiempo del personal y el tratamiento de las complicaciones), y relacionaron estos costes con el dinero ahorrado al no tener que tratar el VIH en tantos hombres.
A diferencia de otros estudios, se calculó el dinero ahorrado considerando el tiempo completo de vida de los varones circuncidados, en lugar de limitarse a los próximos diez o veinte años.
Se consideró un precio por circuncisión muy inferior en el caso de los bebés (15 dólares) respecto al de los adolescentes o adultos (59 dólares), ya que en estas poblaciones constituye una intervención más compleja, que requiere anestesia y otros materiales más costosos y, además, implica la realización de pruebas del VIH y de counselling. Asimismo, precisa de una mayor dedicación del personal y de una infraestructura más grande.
El equipo de investigadores calculó que, si en 2008 se hubieran circuncidado 150.000 hombres de 30 años, se evitarían 859 infecciones a lo largo de su tiempo de vida. El impacto podría apreciarse en los años inmediatamente posteriores a la operación: El máximo de infecciones evitadas se daría entre 2008 y 2022.
Si se llevara a cabo una política alternativa de circuncidar el mismo número de varones de 15 años, impediría que se produjeran 1.283 infecciones por VIH. La mayor reducción tendría lugar entre 2018 y 2037 (es decir, cuando tuvieran de 25 a 44 años).
Si los bebés se circuncidaran en su primer mes de vida, se podría evitar un número similar de infecciones: 1.288. El mayor beneficio se observaría entre 2033 y 2052.
Realizar la intervención a los bebés costaría 2,25 millones dólares y se ahorrarían 3,80 millones en gastos futuros, por lo que sería rentable. Sin embargo, como circuncidar a los adolescentes o adultos es considerablemente más caro (8,85 millones en cada caso), los costes son superiores a los ahorros.
Los autores efectuaron un análisis de la relación coste-eficacia teniendo en cuenta el gasto por año de vida ganado. Si este importe es inferior al producto interior bruto (PIB) per cápita de Ruanda, se considera que la intervención resulta rentable.
Sobre esta premisa, se comprobó que la circuncisión de niños y adolescentes resultaba muy rentable, mientras que la circuncisión de adultos no lo era.
El equipo de investigadores realizó un análisis de sensibilidad en el que modificaron sus presupuestos referentes al coste y la eficacia de la circuncisión. La circuncisión infantil siguió siendo rentable en una serie de escenarios diferentes, mientras que la circuncisión de los adolescentes, no.
Los autores comentan que la circuncisión neonatal resulta un procedimiento más rápido, menos complicado y con menos efectos adversos que la circuncisión de los adolescentes o adultos. Además, puede integrarse en los servicios de salud existentes, tales como las visitas y las sesiones de vacunación neonatal.
Consideran los investigadores que también presenta otras ventajas: es menos probable que se produzca un aumento compensatorio de los comportamientos sexuales de riesgo, no hay posibilidad de que exista actividad sexual durante el período de cicatrización, y se asocia con menos estigma, malestar y días perdidos de trabajo o escuela.
Los responsables del estudio recomiendan que los países con epidemias moderadas de VIH ofrezcan de forma rutinaria la realización de la circuncisión de los recién nacidos como parte de los servicios de salud existentes. Además, a los adolescentes y adultos en situación de mayor riesgo se les debería brindar la posibilidad de someterse a esta intervención hasta que el envejecimiento de los varones circuncidados al nacer haga de ello una política obsoleta.
"Los líderes africanos y los socios para el desarrollo deben dejar de tratar la respuesta al VIH como un asunto exclusivamente de emergencia y liberarse de sus perspectivas de planificación a un año, o incluso cinco, para centrarse en opciones sostenibles a largo plazo para los países", según los autores.
Referencia: Binagwaho A, et al. Male circumcision at different ages in Rwanda: a cost-effectiveness study. PLoS Med 7(1): e1000211. doi:10.1371/journal.pmed.1000211.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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