Los estudios muestran que existe una amplia variedad en la consecución de algunos estándares, incluyendo la variación en el número de pacientes a los que se les realizan pruebas basales del VIH, de infecciones de transmisión sexual (ITS) y de la hepatitis B, y el número de ellos que acuden al seguimiento. Aunque la adhesión a las directrices de prescripción está mejorando, a algunos pacientes todavía se les prescribe PPE tras exposición sexual cuando la probabilidad de infección es baja.
Un estudio sugirió que, desde que en 2008 se cambió el régimen de PPE recomendado por uno compuesto por tenofovir/FTC/lopinavir potenciado (Truvada®/Kaletra®), los efectos secundarios e interacciones de los fármacos han sido muy raros; así pues, podría merecer la pena reducir costes dejando de hacer los seguimientos rutinarios de los niveles de fármacos y de las funciones hepáticas y renales en los pacientes que reciben PPE.
En otro estudio se descubrió que el mayor grado de conocimiento de la PPE no ha conducido a un aumento del riesgo sexual entre los pacientes a los que se recetó, al menos en los primeros seis meses tras su prescripción.
Objetivos cumplidos
La BASHH hizo públicas las directrices para el uso de PPE tras exposición sexual en 2006, en las que se recomendaba esta intervención únicamente en el caso de relaciones anales receptivas sin protección cuando la pareja tenía un estado serológico al VIH desconocido, o en el caso de cualquier relación anal o vaginal con una pareja que sí tuviera el virus. Entre los objetivos que la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH, en sus siglas en inglés) recomienda que deberían alcanzar los centros médicos al prescribir la PPE tras exposición sexual, se incluyen:
- Que el 90% de las prescripciones sigan las directrices de la BASHH.
- Que el 90% de los pacientes que siguen PPE tomen su primera dosis dentro de las primeras 72 horas tras la exposición.
- Que el 75% de los pacientes complete las cuatro semanas de PPE con la menor cantidad de dosis no tomadas.
- Que el 60% de los pacientes vuelva para realizar una prueba del VIH tres meses después de iniciar la PPE.
Diversos sondeos avalan el mayor conocimiento y uso de la PPE tras exposición sexual entre los pacientes. Encuestas realizadas en Belfast (McCarty) y en Manchester (Mitchell) revelaron que las peticiones de esta profilaxis tras exposición sexual se habían multiplicado por 2,5 en 2008-2009 si se coteja con años anteriores, registrándose 8,8 peticiones mensuales en el Hospital Central de Manchester en comparación con 3,4 mensuales en 2007-2008. Los datos de Belfast evidencian que aproximadamente la mitad de los pacientes que se presentaban eran hombres gays y los datos provenientes tanto de esta ciudad como de Edimburgo (Fernando) revelaron que se sabía que cerca del 40% de las parejas tenían VIH.
Algunos centros recetaron la PPE en consonancia con las recomendaciones de la BASHH (se alcanzó el 99% en Manchester tras la introducción de formularios normalizados para valorar el uso de PPE tras exposición sexual), pero en otros, algunas prescripciones siguieron sin ser consistentes con las directrices. El 19% de las prescripciones fueron para categorías no recomendadas en Edimburgo. La mayoría de los centros recetaron más del 90% de las intervenciones de PPE dentro del ‘período ventana’ de 72 horas, pero en Belfast, el 17% de las PPE se prescribieron después de dicho período.
Objetivos no cumplidos
Un sondeo del personal sanitario de los departamentos de urgencia en Southampton y Portsmouth (Rutland) mostró que sólo el 70% de la plantilla había oído hablar de la PPE. De los que sí la conocían, el 73% eran conscientes de que se debería prescribir antes de 72 horas.
Aunque el 94% de ellos prescribiría de forma correcta la PPE a personas cuyas parejas constase que tenían VIH, sólo el 59% lo harían a una mujer que viniera afirmando que había practicado sexo anal con un hombre del África subsahariana (caso en que estaría recomendado), mientras que el 39% lo recetaría a un hombre o mujer que hubiera tenido relaciones vaginales con una pareja de estado serológico desconocido (caso que no es aconsejado por las directrices).
Sin embargo, el cumplimiento de la PPE y el seguimiento a largo plazo casi nunca se ajustaron a los objetivos de la BASHH. Con frecuencia, se carecía de documentación relativa a si los pacientes habían completado su ciclo de 4 semanas de tratamiento, pero las tasas de cumplimiento sí medidas oscilaron del 55% en Belfast al 32% en Manchester, frente al nivel previsto por la BASHH del 75%.
De hecho, el 44% de los pacientes de Manchester volvió para realizar su cita de seguimiento a los tres meses y someterse a la prueba del VIH, por lo que las tasas de cumplimiento probablemente fueran mayores. EL objetivo de la BASHH para el seguimiento de tres meses es del 60%: Las cifras de cumplimiento de tres meses en Belfast y Edimburgo fueron del 35 y 54%, de forma respectiva.
La realización de la prueba a las personas que se presentaron para recibir PPE para comprobar si existía una infección por VIH previa no fue universal. En Manchester, el 76% de los pacientes se sometieron a esa prueba antes del inicio de la profilaxis post-exposición, porcentaje que aumentó al 95% al final del período de estudio. No obstante, en Edimburgo, sólo el 44% realizó la prueba. Una persona dio positivo al comienzo del tratamiento en Edimburgo, al igual que otra en Manchester, lo que evidencia que, si no se efectúan estas pruebas antes de la PPE, se puede estar omitiendo la existencia de infecciones previas y, por tanto, prescribiendo esta profilaxis de forma innecesaria.
El seguimiento de la toxicidad puede no ser necesario
Se ha aceptado como necesario el seguimiento de las interacciones farmacológicas y la toxicidad durante el mes que las personas reciben PPE. Sin embargo, un estudio de Brighton, que contó con 140 pacientes que recibían Truvada®/Kaletra® (Kober), sólo descubrió un paciente (un gran consumidor de alcohol) cuya PPE tuviera que ser modificada (interrumpiendo la toma de Kaletra® en la cuarta semana) debido a que presentaba un aumento significativo de los niveles enzimáticos, un indicador de daño hepático. Otros nueve pacientes sufrieron ligeras alteraciones de la función hepática y renal, que se resolvieron por sí mismas. Ningún paciente de los que tuvo un resultado anómalo en las pruebas de función hepática o renal al inicio desarrolló toxicidad específica de la PPE.
En consecuencia, quizá no sea necesario hacer el seguimiento a la mayoría de los pacientes durante las cuatro semanas de PPE, a menos que presenten unos análisis basales significativamente anómalos o bien la posibilidad de padecer interacciones farmacológicas.
Se mantiene el descenso de los comportamientos de riesgo
En último lugar, un estudio de los hospitales Guy’s y St. Thomas’s [GSTT] (Loke) examinó el cambio de comportamiento de 83 hombres gays que recibieron PPE tras exposición sexual. En investigaciones anteriores se había comprobado que las personas adoptaban menos riesgos sexuales después de haber tomado PPE, probablemente debido a que la experiencia les había hecho reconsiderar su comportamiento. Sin embargo, se mantiene la preocupación de que si la PPE se convierte en un recurso preventivo estándar y repetitivo, un subconjunto de pacientes de alto riesgo puede ser más confiado en cuanto al riesgo si la repetición de esta profilaxis se considera una especie de ‘red de seguridad’.
El estudio GSTT no ofreció ninguna prueba de esto. La proporción de hombres gays que declararon haber mantenido relaciones sexuales de riesgo en los tres meses anteriores descendió de forma significativa del 51% al inicio de la PPE al 8,7% a los seis meses [lo que significó también un descenso respecto al 12% registrado a los tres meses]. La proporción de pacientes que afirmó tener nuevas ITS en los tres meses anteriores se redujo a la mitad, pasando de un 16,7% a los tres meses a un 8,7% a los seis. Se están esperando los resultados a los doce meses.
Referencias: All references are from the second BHIVA/BASHH Joint Conference in Manchester, April 2010.
McCarty E, et al. Post-exposure prophylaxis following sexual exposure to HIV (PEPSE): a retrospective analysis in a regional centre. Abstract P105.
Mitchell T, et al. The use of multidisciplinary PEPSE froforma improves adherence to national standards in most areas despite rising demand: re-audit of PEPSE delivery in an inner city GUM service. Abstract P107.
Fernando I. Review of HIV post-exposure prophylaxis provision at a GUM department. Abstract P108.
Rutland E, et al. The awareness of post-exposure prophylaxis for HIV infection following sexual exposure (PEPSE) in emergency departments in a regional HIV network. Abstract P106.
Kober C, et al. Routine monitoring of bloods for toxicity when using modern post-exposure prophylaxis (PEP) regimens may be unnecessary. Abstract P98.
Loke WC, et al. The impact of taking HIV post-exposure prophylaxis after sexual exposure (PEPSE) on sexual behaviour. Abstract P99.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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