La lipoatrofia (pérdida de grasa en extremidades, cara y nalgas) constituye un efecto secundario habitual de la terapia antirretroviral que contiene d4T y, en menor medida, zidovudina (AZT).
Cerca del 40% de los pacientes desarrollan esta complicación tras dos o tres años de tratamiento, motivo por el cual se ha abandonado el uso de d4T como componente del tratamiento de primera línea en Europa, EE UU y otros países con recursos.
No obstante, d4T sigue siendo un componente de la terapia de primera línea de varios millones de personas en países con ingresos bajos y medios. A pesar de la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de evitar el empleo de este fármaco, algunos estados [incluyendo Sudáfrica y Tailandia] siguen manteniéndolo como componente del tratamiento de primera línea debido a su bajo coste.
Aunque es un hecho ampliamente reconocido que d4T constituye la causa principal de lipoatrofia, existen algunas pruebas de que la citoquina llamada factor de necrosis tumoral [TNF] y los genes que regulan su producción pueden tener cierto efecto sobre el desarrollo de la pérdida de grasa en respuesta a la terapia antirretroviral.
Recientemente, unos estudios farmacogenómicos han puesto de manifiesto la existencia de vínculos entre determinadas variantes genéticas y los efectos secundarios de abacavir y nevirapina. El estudio presentado esta semana pretendía examinar si existía alguna variante genética relacionada con el desarrollo de lipoatrofia.
Un equipo de investigadores de la Universidad Mahidol en Bangkok (Tailandia) y del Centro sobre Medicina Genómica de Tokio (Japón), que había realizado con anterioridad un estudio sobre factores de predicción genética del exantema cutáneo (rash) relacionado con nevirapina, fue capaz de utilizar información sobre secuenciación genética de 103 pacientes que recibían tratamiento anti-VIH.
Todos los pacientes fueron sometidos a chequeos para detectar lipoatrofia, incluyendo una gradación de los síntomas realizada tanto por el paciente como por su médico, pruebas de pliegues de piel para medir el grosor de la capa grasa, medidas de impedancia bioeléctrica para medir la masa grasa y escáneres DEXA (siglas en inglés de absorciometría dual de rayos X) para determinar la distribución de la grasa.
Se identificaron 55 casos de lipodistrofia y se emparejaron con un grupo de pacientes control sin esta dolencia y que recibían terapia anti-VIH. Además de la distribución de grasa corporal, las únicas diferencias significativas entre los dos grupos respecto a sus características fueron la proporción de pacientes con una carga viral indetectable (100% en el grupo de lipoatrofia frente al 88% en el grupo de control; p= 0,013) y la proporción de pacientes con un diagnóstico previo de sida (58% frente a 37%; p= 0,036).
Los participantes habían sido expuestos a la terapia antirretroviral durante una mediana de 47 meses en el grupo de lipodistrofia y 44 meses en el de control.
El grupo de lipodistrofia presentó un peso corporal significativamente menor (53kg frente a 56kg), un menor índice de masa corporal (20,2 frente a 23,1), una menor circunferencia en el centro de los muslos, cadera y cintura, y un grosor de pliegue cutáneo significativamente menor en los tríceps, bíceps y también del pliegue suprailíaco. Los escáneres DEXA evidenciaron unos porcentajes más bajos de grasa en piernas, brazos y tronco en el grupo de lipodistrofia.
El análisis de los genotipos en los loci (posición del gen dentro del genoma) HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DRB-1, HLA-DQB1 y HLA-DPB1 mostró que el alelo HLA-B*4001 estuvo presente en una frecuencia significativamente mayor en los casos de lipodistrofia, aunque su presencia no fue de ningún modo universal (observado en el 29% de los casos).
De todos modos, el análisis multivariable evidenció que el portar este alelo estuvo muy relacionado con la lipodistrofia (cociente de probabilidades [CP]: 14,05; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 2,57-76,59; p= 0,02).
Por comparación, cada mes extra de tratamiento con estavudina aumentó el riesgo de lipodistrofia en un 2% (CP: 1,02; IC95%: 1,00-1,04; p= 0,02).
Los autores afirman que el hecho de que algunos pacientes no desarrollaran lipodistrofia a pesar de tomar tratamiento con estavudina durante más de cuatro años respalda la hipótesis de que algunas personas están más predispuestas genéticamente a desarrollarla cuando reciben tratamiento con el fármaco.
El portar el alelo tuvo un valor de predicción positivo de padecer lipodistrofia del 88,9%, mientras que el hecho de no tenerlo supuso un factor de predicción menos valioso de la ausencia de lipodistrofia (valor de predicción negativo del 54%)
Los investigadores indican que se sabe que esta variante genética está relacionada con la progresión de la infección por VIH y que desempeña un papel en la presentación de antígenos, pero no plantean hipótesis respecto al posible mecanismo que relacionaría este gen y la lipodistrofia.
Consideran que son necesarios estudios prospectivos de mayor tamaño para confirmar este resultado y para determinar la posible relación en otros grupos étnicos. También señalan el riesgo de que exista un sesgo en la toma de muestra, ya que todos los pacientes fueron inscritos en el estudio como resultado de su participación en un ensayo previo sobre el exantema cutáneo (rash) provocado por nevirapina.
“De confirmarse estos hallazgos en futuros estudios prospectivos, será posible emplear este alelo para evitar una notable proporción de casos de lipodistrofia relacionados con estavudina”, concluyen.
Y añaden: “En los entornos donde no puede reemplazarse completamente el uso de estavudina por el de zidovudina o tenofovir debido a la limitación de recursos, puede emplearse la prueba de HLA-B*4001 para seleccionar un subconjunto de pacientes en situación de mayor riesgo de desarrollar lipodistrofia y darles prioridad a la hora de sustituir estavudina por otros análogos de nucleósido (ITIN)”.
Referencia: Wangsomboonsiri W, et al. Association between HLA-B*4001 and lipodystrophy among HIV-infected patients from Thailand who received a stavudine-containing antiretroviral regimen. Clin Infect Dis advance online publication, 2010.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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