En África, al igual que en otros entornos con recursos limitados, son habituales las terapias antirretrovirales (TARV) de primera línea basadas en un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN), y el empleo de nevirapina (Viramune®) está más extendido que el de efavirenz (Sustiva®). Aunque las comparaciones directas entre los dos fármacos (como la realizada en el estudio 2NN) han tendido a favorecer a efavirenz, es probable que los resultados no hayan sido del todo concluyentes.
En este estudio de cohorte, se evaluaron los registros de 2.817 adultos con VIH provenientes de nueve países del sur de África que recibieron tratamiento a través de un programa del VIH/sida implementado por el sector privado y denominado Aid for AIDS (Ayuda para el Sida). Las personas inscritas en el programa fueron elegibles para recibir TARV si su recuento de CD4 estuvo repetidamente por debajo de 350 células/mm3 o existía una enfermedad definidora de sida confirmada. Los participantes fueron incluidos en el estudio si tenían dieciocho años o más de edad, no habían tomado TARV con anterioridad, no presentaban un nivel documentado de carga viral inferior a 400 copias/mL y habían empezado un régimen basado en nevirapina o efavirenz entre enero de 1998 y septiembre de 2004. La elección del tratamiento correspondió a los médicos que los trataban.
De los 2.817 pacientes incluidos en el estudio, un total de 1.822 (64,7%) había empezado con efavirenz y 995 (35,3%) con nevirapina. Al inicio del ensayo, se comprobó que las personas que recibían nevirapina eran más jóvenes (media de 36,0 frente a 37,5 años), tendieron más a ser mujeres (67,5 frente a 60,3%), presentaban unas medianas de recuento de células CD4 superiores (171 frente a 136 células/mm3), una mediana de carga viral más pequeña (5,1 frente a 5,2log10 copias/mL), iniciaron tratamiento antes atendiendo a la fecha del calendario, y fueron más proclives a recibir zidovudina/lamivudina (87,0 frente a 72,5%; p <0,001 para todas las variables).
La mediana del período de seguimiento fue de dos años. El criterio de medición primario fue el tiempo hasta el fracaso del control viral (dos cargas virales ≥400 copias/mL). Entre los criterios de medición secundarios se consideraron todas las causas de mortalidad, el momento hasta una carga viral <400 copias/mL, la interrupción de la toma de nevirapina o efavirenz sin que exista un fracaso del control vírico, y la adhesión (medida por el número general de peticiones mensuales a la farmacia).
Al considerar esta medida general de la adhesión, las tasas del 100% fueron menos frecuentes con nevirapina que con efavirenz (30,2 frente a 38,1%; p < 0,002), al igual que las tasas de adhesión superiores al 90% (44,8 frente a 49,4%; p <0,02).
Al aplicar el análisis univariable, las personas que iniciaron el tratamiento con nevirapina fueron más propensas a experimentar un fracaso del control vírico (20,4 frente a 13,8%) o a interrumpir la toma de su ITINN sin la presencia de fracaso vírico (15,4 frente a 8,9%). Después de realizar el control para otros factores, el análisis multivariable evidenció que el uso de nevirapina siguió estando asociado con un mayor riesgo de sufrir un fracaso del control vírico (cociente de riesgo [CR]: 1,52; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,24-1,86) y de interrumpir la toma (CR: 1,67; IC95%: 1,32-2,11), así como con un mayor riesgo general de muerte (CR: 2,17; y IC95%: 1,31-3,60; p <0,001). Las diferencias en las tasas de fracaso se mantuvieron en los distintos niveles de adhesión.
Las personas con recuentos de linfocitos CD4 más bajos al inicio mostraron un menor tiempo hasta el fracaso del control viral (CR: 1,52; IC95%: 1,16-1,99; p= 0,004 para ≤50 células/mm3 frente a >200 células/mm3), empleo inicial de estavudina/didanosina (CR: 1,48; IC95%: 1,15-1,91; p= 0,001 frente a zidovudina/lamivudina) o zidovudina/didanosina (CR: 2,35; IC95%: 1,7-5,18; p= 0,03), fecha de inicio de la TARV (CR: 1,57; IC95%: 1,29-1,90; p <0,001 por cada año más tarde) y adhesión según los pedidos en farmacia (CR: 11,74; IC95%: 8,48-16,25; p <0,001 para una adhesión <50% frente a una del 100%).
Un análisis secundario examinó los resultados de los 177 pacientes que cambiaron de ITINN (123 antes de alcanzar la supresión viral y 54 después). El cambio de nevirapina a efavirenz no tuvo un efecto significativo sobre el fracaso o el tiempo hasta éste. Sin embargo, el cambio de efavirenz a nevirapina tuvo como resultado un tiempo significativamente más lento hasta la supresión (CR: 0,58; IC95%: 0,35-0,93) en las personas que cambiaron antes de ésta y un tiempo más rápido hasta el fracaso (CR: 3,92; IC95%: 1,61-9,55) en aquéllas cuya carga viral fue suprimida. Dado el limitado tamaño de muestra, los autores aconsejan prudencia a la hora de interpretar estos resultados.
En la presentación de la CROI, el principal investigador, Jean Nachega, ya había señalado algunos posibles aspectos que llevaban a confusión y había apuntado algunas explicaciones. Puesto que la selección de los ITINN dependió del criterio de los médicos a nivel individual, pueden haberse producido sesgos en la misma: el uso de nevirapina, por ejemplo, fue más generalizado hacia el inicio del estudio. No se consideró que el empleo de dosis únicas de nevirapina para la prevención de la transmisión de madre a hijo (PTMH) constituyera un factor significativo, ya que el curso corto de tratamiento del VIH constituía el estándar de cuidado en la PTMH en la población estudiada.
El equipo de investigadores concluyó indicando que estos hallazgos "coinciden con los de estudios similares realizados en el mundo desarrollado" y demuestran que, "en la TARV de inicio, el uso de efavirenz estuvo asociado con unos mejores resultados de control viral y clínicos en comparación con el de nevirapina". No obstante, dadas las potenciales limitaciones y la naturaleza observacional del estudio, los autores, asimismo, mencionaron "la necesidad crítica de realizar un gran ensayo clínico de distribución aleatoria para comparar definitivamente los resultados de efavirenz y nevirapina" y también de "acelerar los esfuerzos para desarrollar formulaciones más baratas de efavirenz, incluyendo combinaciones genéricas en dosis fija".
Referencia: Nachega JB, et al. Efavirenz versus nevirapine-based initial treatment of HIV infection: clinical and virological outcomes in Southern African adults. AIDS. 2008; 22: 2.117–2.125.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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