La enfermedad de Castleman, descrita por primera vez hace 50 años por el doctor Benjamin Castleman, es una alteración producida por una hiperactividad del tejido linfático que puede desembocar en un tipo de linfoma. Aunque rara, es más habitual en personas con VIH como enfermedad de Castleman multicéntrica, caracterizada por producir una inflamación de los nódulos linfáticos, fiebre, fatiga, pérdida de peso, sudores nocturnos, alteraciones sanguíneas y, en ocasiones, irregularidades en el hígado y el bazo.
Al igual que en el caso del sarcoma de Kaposi, la ECM está provocada por el virus del herpes humano tipo 8 (VHH-8). No obstante, a diferencia del sarcoma, la enfermedad de Castleman multicéntrica es muy difícil de diagnosticar y, como reveló el doctor Bower durante su presentación, ni está relacionada con un diagnóstico previo de sida ni afecta de forma desproporcionada al sexo masculino.
No se dispone de información respecto a la incidencia y los factores de riesgo de la ECM en personas con VIH, por lo que los datos de la cohorte del hospital Chelsea and Westminster(que incluye a 10.997 pacientes que recibieron un seguimiento prospectivo correspondiente a más de 56.202 paciente-años entre 1983 y 2007) ofrecen la primera visión general del impacto de la enfermedad de Castleman multicéntrica sobre las personas con VIH.
Dado que la ECM y el sarcoma de Kaposi están provocados por el mismo virus, el equipo de investigadores comparó la incidencia de ambas enfermedades en el tiempo. Durante 25 años de seguimiento, se produjeron 1.180 diagnósticos de sarcoma de Kaposi en la cohorte del Chelsea and Westminster, frente a sólo 24 casos de la enfermedad de Castleman multicéntrica. Esto se traduce en una incidencia de la ECM de 4,3 casos por cada 10.000 paciente-años, unas 15 veces inferior respecto a la del sarcoma de Kaposi.
Sin embargo, cuando se examinó la incidencia de la ECM durante tres periodos de tiempo -la era anterior a la terapia antirretroviral de gran actividad (pre-TARGA), entre 1983 y 1996, la primera parte de la era TARGA (1997-2001) y la actual era TARGA (2002-2007)-, se comprobó que ésta ha ido aumentando progresivamente de 0,58 casos por cada 10.000 paciente-años en la era anterior a TARGA a 2,8 casos por cada 10.000 paciente-años en la primera era TARGA, hasta llegar a los 8,3 casos por cada 10.000 paciente-años en la actual era TARGA.
El doctor Bower admitió que “quizá haya algún sesgo en la determinación del diagnóstico” en la era actual, ya que “estamos más familiarizados con ese diagnóstico y es más probable que se realice y se busque con algo más de intensidad”.
No obstante, señaló, la creciente incidencia de la ECM en esta cohorte contrasta vivamente con el descenso de la del sarcoma de Kaposi en los mismos tres periodos de tiempo. El análisis multivariable reveló que los factores de riesgo de desarrollar la ECM no eran iguales que los del sarcoma (que afecta más a hombres y si existe un diagnóstico previo de sida). “No hubo una diferencia por sexo a la hora de desarrollar la enfermedad de Castleman”, declaró el facultativo.
Entre los factores relacionados con un mayor riesgo de desarrollar ECM están:
- tener una mayor edad;
- pertenecer a una etnia no caucásica (el riesgo fue mayor especialmente entre los miembros de la cohorte de origen negro africano);
- una menor duración desde el diagnóstico del VIH, y
- un mayor, en lugar de menor, recuento nadir de linfocitos CD4, a diferencia de la mayoría de los cánceres asociados con el VIH (la tercera parte de los pacientes con ECM en la cohorte mostraba unos recuentos superiores a 350 células/mm3).
Además, el análisis descubrió que el tratamiento del VIH parece proteger frente al desarrollo de la enfermedad de Castleman multicéntrica.
Aunque el doctor afirmó que el de la ECM es “un diagnóstico que vamos a hacer con más frecuencia”, también señaló que “el mismo es muy difícil”, dado que existen aspectos clínicos y patológicos de esta enfermedad que se solapan con los de otras en las personas con VIH.
Si bien la realización de una biopsia del nódulo linfático constituye el modo más eficaz de realizar un diagnóstico, los datos del Chelsea and Westminster sugieren que la medición de la carga viral del VHH-8 puede constituir una importante herramienta para el diagnóstico.
En un estudio con 240 pacientes con VIH, la gran mayoría (83%) de las personas con ECM presentó una carga viral detectable del VHH-8 en el momento en el que la enfermedad fue activa, mientras que el 65% de aquéllas con sarcoma de Kaposi y el 97% de las que tenían linfoma por otras causas presentaron una carga viral del VHH-8 indetectable (p= 0,0001). Además, las personas con sarcoma de Kaposi con un nivel detectable de VHH-8 tuvieron unas cargas virales medianas muy inferiores a las de las personas con ECM (3.900 frente a 41.000 copias/mL).
El doctor Bower añadió que hay otros datos que sugieren que el empleo de la carga viral del VHH-8 puede suponer un marcador útil de la actividad de la ECM, ya que descenderá cuando la enfermedad remita y aumentará de nuevo cuando vuelva a aparecer. Sin embargo, el experto señala que, “hasta ahora, es un ensayo insuficiente para llevar a cabo el diagnóstico de la enfermedad de Castleman, pero ciertamente parece ayudar en la decisión de efectuar una biopsia”.
Los datos publicados en la era pre-TARGA sugirieron que la mediana del tiempo de supervivencia tras un diagnóstico de ECM asociado con VIH era de 14 meses. No obstante, el doctor Bower y un equipo de colaboradores han observado recientemente remisiones prolongadas, con una tasa de supervivencia a dos años del 95% y del 67% a cinco, tras las importantes mejoras en el tratamiento que combina quimioterapia e inmunoterapia (Bower, 2007).
El experto concluyó reiterando que la incidencia de la enfermedad de Castleman multicéntrica parece estar aumentando y que, a diferencia del sarcoma de Kaposi, el riesgo de sufrirla no está relacionado con el grado de supresión inmunitaria.
Asimismo, añadió que la carga viral del VHH-8 en plasma puede emplearse como un marcador de diagnóstico útil y que, con una combinación agresiva de quimioterapia, inmunoterapia y, en caso necesario, esplenectomía (extracción quirúrgica del bazo), puede alcanzarse una tasa de supervivencia del 67% a los cinco años.
La Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés) ha publicado hace poco unas directrices en HIV Medicine sobre el diagnóstico y manejo de las enfermedades malignas asociadas con el VIH, incluyendo una sección sobre la ECM. Estas directrices pueden descargarse [en inglés] del sitio web de la BHIVA.
Referencias: Krell J, et al. The incidence of HIV-associated multicentric Castlemans disease. Seventeenth International AIDS Conference, Mexico City, abstract MOAX0102, 2008.
Bower M, et al. Brief communication: rituximab in HIV-associated multicentric Castleman disease. Ann Intern Med. 2007; 147(12): 836-839.
Bower M, et al. BHIVA guidelines on HIV-associated malignancies. HIV Medicine. 2008; 9: 336-388.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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