A menudo, se emplean los recuentos de CD4 para determinar el momento en que las personas con VIH deben empezar la terapia antirretroviral. En 2008, ante las pruebas crecientes de que el retraso en el inicio del tratamiento hasta que los recuentos de CD4 cayeran por debajo de 200 células/mm3 conducía a unos peores resultados clínicos, las directrices terapéuticas del VIH estadounidenses y europeas se modificaron para elevar el umbral de recuento de CD4 por debajo del cual se recomendaba el comienzo de la terapia (fijado en 350 células/mm3).
Los análisis de cohorte presentados en la reciente edición de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas [CROI, en sus siglas en inglés] -celebrada el pasado mes de febrero en Montreal (Canadá)-, han puesto de relieve el debate abierto en torno a si iniciar el tratamiento o no, aun cuando hacerlo pronto ofrece ventajas adicionales.
Habitualmente, los recuentos de células CD4 aumentan con rapidez durante los primeros seis meses de TARV. En ese momento, la velocidad con la que aumentan se reduce, pero el nivel de CD4 sigue creciendo hasta alcanzar valores superiores a las 500 células/mm3, un valor considerado dentro del intervalo normal en personas sin VIH.
Si bien la mayoría de las personas con VIH consigue una recuperación completa del sistema inmunitario una vez sigue la terapia, otras no llegan al umbral de las 500 células/mm3 a pesar de mantener la supresión viral. Aunque las características de este grupo no están completamente detalladas, algunos estudios han vinculado la ausencia de recuperación con unos peores resultados clínicos, incluyendo un mayor riesgo de sufrir enfermedades relacionadas y no relacionadas con sida, como la enfermedad cardíaca y el cáncer.
Algunos informes sobre la recuperación del sistema inmunitario han señalado la existencia de un efecto meseta en el que los recuentos de CD4 se estabilizan tras un período inicial de crecimiento, lo que sugiere que la recuperación completa podría no darse en algunas personas. Sin embargo, la mayoría de los estudios ha presentado un período de seguimiento relativamente corto, de 3 a 7 años, lo que ha limitado la capacidad para determinar si, finalmente estas personas que mostraban una recuperación incompleta podían alcanzar, o no, un nivel normal de recuento de CD4.
En dos informes recientes, se ha detectado un grupo de personas con VIH que no evidencian una recuperación completa del sistema inmunitario ni a corto ni a largo plazo, pese a seguir una terapia antirretroviral exitosa.
Corto plazo
En el ejemplar de 1 de marzo de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, el grupo de la Base de Datos Observacional del VIH Australiana informó sobre la prevalencia y los factores de predicción de la recuperación inmunitaria incompleta en su cohorte de casi 2.500 personas.
El equipo de investigadores buscó en su base de datos los registros de pacientes que iniciaron terapia antirretroviral combinada y mostraron una supresión viral exitosa (inferior a 400 copias/mL), pero una respuesta inmunitaria incompleta tras un período de 12 a 24 meses.
De los 292 historiales de personas que presentaban un recuento de linfocitos CD4 inferior a 350 células/mm3 al comienzo del estudio, en 83 (28%) casos su recuento no superó la marca de las 350 células/mm3. Sólo el recuento basal de linfocitos CD4 estuvo relacionado con una recuperación incompleta (p <0,001) una vez descartados del análisis los factores de confusión.
Cuando se examinaron los resultados clínicos, se comprobó que, de las 20 muertes registradas en la cohorte, nueve se produjeron en personas cuya respuesta inmunitaria era incompleta. Los investigadores plantearon la hipótesis de que algunos de estos fallecimientos pueden estar relacionados con el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) tras el inicio de la terapia. El tiempo hasta el desarrollo de sida o la muerte fue más corto en el caso de las personas de respuesta incompleta [cociente de riesgo: 1,96], pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p= 0,132).
Los autores afirman que es necesario un análisis de los resultados clínicos a más largo plazo para poder completar esta observación preliminar.
Largo plazo
En un informe aparte, un grupo de investigadores de EE UU ofrece los datos del seguimiento más prolongado realizado hasta la fecha referente a la recuperación del sistema inmunitario.
Su informe, publicado en el ejemplar de 15 de marzo de Clinical Infectious Diseases, extrajo los datos de cinco cohortes clínicas de EE UU y analizó los recuentos de CD4 de 366 personas con VIH que habían mantenido una supresión viral (inferior a 1.000 copias/mL) durante al menos cuatro años. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 7,5 años, disponiéndose en 81 casos (22%) de datos que abarcaban más de diez años.
De las 151 personas de la cohorte que presentaron un recuento de linfocitos CD4 inferior a 500 células/mm3 en el cuarto año, un total de 61 (40%) mostraron finalmente un aumento superior al umbral de 500 células/mm3, mientras que el resto tuvo una recuperación incompleta. Los autores también indicaron que en torno a la cuarta parte (27%) de las personas cuyos niveles de CD4 estaban entre 350 y 500 células/mm3 en el cuarto año no tuvieron indicios de aumento de sus CD4 más allá de esa fecha, lo que sugiere que su sistema inmunitario había alcanzado una meseta antes de llegar a la recuperación completa.
Cuando se analizó la recuperación de CD4 atendiendo al nivel basal (en el año 0), casi todas las personas (95%) que iniciaron la terapia con un recuento superior a 350 células/mm3 alcanzaron una recuperación inmunitaria completa (recuento superior a 500 células/mm3) durante el seguimiento.
Sin embargo, entre los pacientes que empezaron con un recuento de CD4 de entre 100 y 200 células/mm3, la cuarta parte (25%) no consiguió una recuperación inmunitaria. Ente los pacientes que iniciaron terapia con un recuento de linfocitos CD4 incluso menor [inferior a 100 células/mm3], más de dos de cada cinco personas (44%) no experimentaron una recuperación inmunitaria durante la media de siete años de seguimiento.
Los responsables del estudio escriben: “En conclusión, los pacientes que retrasan el inicio de la terapia hasta que su recuento de linfocitos CD4 disminuye por debajo de 200 células/mm3 puede que no alcancen un recuento normal de CD4 incluso después de 10 años bajo una terapia que, por lo demás, se muestre eficaz. Un subconjunto claro de personas que no alcanzaron un recuento normal de CD4 al año 4 presentó pruebas de haber llegado a una meseta y es posible que no sea capaz de conseguir un recuento normal sin ayuda de otras intervenciones. Es probable que estos pacientes sigan corriendo el riesgo de desarrollar acontecimientos adversos importantes no relacionados con sida, una cuestión a la que este estudio no estaba capacitado para responder”.
Hay que señalar que la definición de supresión viral empleada en el estudio fue tener una carga viral inferior a 1.000 copias/mL, un nivel estándar en el momento en que se registraron los primeros datos, pero que es considerablemente superior al estándar actual de 50 copias/mL, usado en el mundo desarrollado.
Era un artículo editorial en el mismo número, Julg y Walker argumentan: “Cabe esperar que mantener una carga viral inferior a 1.000 copias/mL tenga un impacto muy diferente sobre la enfermedad que presentar una inferior a 50 copias/mL”.
No obstante, añaden que, sobre todo, este importante estudio respalda sólidamente el inicio temprano de la terapia antirretroviral, una doctrina que está reflejada en los recientes cambios en las principales directrices de tratamiento de EE UU y Europa.
Referencias: Falster K, et al. Poor baseline function predicts an incomplete immune response to combination antiretroviral treatment despite sustained viral suppression. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009; 50: 307-313.
Julg B and Walker BD. The paradox of incomplete CD4+ cell count restoration despite successful antiretroviral treatment and the need to start highly active antiretroviral therapy early. Clin Infect Dis. 2009; 48: 795-797.
Kelley CF, et al. Incomplete peripheral CD4+ cell count restoration in HIV-infected patients receiving long-term antiretroviral treatment. Clin Infect Dis. 2009; 48: 787-794.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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