Durante ese tiempo, se registró un incremento especialmente importante en la incidencia de la infección bacteriana entre los emigrantes con VIH, en particular los procedentes del África subsahariana.
Tener un recuento de células CD4 bajo y una carga viral elevada constituyeron factores de riesgo de padecer tuberculosis. Gran número de pacientes fueron diagnosticados al mismo tiempo de VIH y de la infección por Mycobacterium. El tratamiento con fármacos antirretrovirales se relacionó con un menor riesgo de tuberculosis. El equipo de investigadores cree que estos resultados justifican "la prescripción conjunta de la terapia preventiva antituberculosa y la terapia antirretroviral combinada a los pacientes con un elevado nivel de inmunodepresión y en situación de vulnerabilidad, como es el caso de los pacientes inmigrantes y los excluidos socialmente".
La introducción del tratamiento antirretroviral eficaz dio lugar a un descenso generalizado y sostenido en el número de diagnósticos de enfermedades definitorias de sida en pacientes con VIH en los países más ricos, como Francia.
En todo el mundo, la tuberculosis constituye la principal causa de enfermedad grave y muerte entre los pacientes con VIH. Incluso en los países industrializados, como Francia o el Reino Unido, la infección bacteriana es una de las enfermedades definitorias de sida más comunes.
Muchos de los casos de tuberculosis en pacientes diagnosticados de VIH en Francia y países similares tienen lugar entre los emigrantes procedentes de regiones con una elevada prevalencia de la infección causada por Mycobacterium.
El equipo de investigadores franceses decidió obtener más detalles sobre la incidencia y factores de riesgo de padecer tuberculosis entre los pacientes con VIH en el período transcurrido desde que se hizo disponible la terapia antirretroviral combinada eficaz.
En consecuencia, los autores diseñaron un estudio prospectivo que contó con 72.580 adultos con VIH que recibieron atención médica entre enero de 1997 y diciembre de 2008.
La proporción de pacientes emigrantes pasó de un 9% en 1997 a un 29% en 2008. En ese momento, el 21% de todos los pacientes provenía del África subsahariana.
Un total de 2.625 pacientes fueron diagnosticados de tuberculosis. Algo más de un tercio (36%) de ellos recibieron a la vez el diagnóstico de esta enfermedad y del VIH.
Los pacientes aportaron datos de seguimiento equivalentes a más de 427.000 persona-años. La incidencia de tuberculosis fue de 0,40 por cada 100 persona-años entre los pacientes no emigrantes y de 1,03 por cada 100 persona-años entre los emigrantes.
A lo largo del período de análisis, la incidencia general de la infección bacteriana aumentó de 0,69 por 100 persona-años en 1997 a 1,39 por 100 persona-años en 2008.
La incidencia de tuberculosis entre las persona emigrantes fue aproximadamente el doble de la observada entre las no emigrantes. Sin embargo, en ambos grupos de pacientes, la incidencia de esta enfermedad aumentó de forma significativa: en un 85% entre los no emigrantes y en un 151% en el grupo de los emigrantes.
El único grupo de pacientes no emigrantes en que la incidencia no aumentó de forma significativa (p <0,0001) fue el de los hombres gays.
Cuando el equipo de investigadores examinó los factores de riesgo de tuberculosis, comprobó que los emigrantes provenientes del África subsahariana tenían el doble de riesgo de padecer esta enfermedad que las personas con VIH nacidas en Francia (cociente de riesgo ajustado: 2,16; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,88-2,48). Además, el riesgo de sufrir la infección por Mycobacterium tuberculosis fue un 83% superior entre los emigrantes de otras regiones en comparación con los pacientes con VIH nacidos en Francia.
El diagnóstico tardío del VIH se relacionó con un mayor riesgo de tuberculosis, tanto en el caso de los emigrantes como en el de los franceses. El riesgo de padecer la infección bacteriana fue mayor durante los primeros seis meses de atención del VIH y entre los pacientes con menores recuentos de CD4 y cargas virales más altas (p <0,0001; para todos los factores de riesgo).
Los pacientes que habían estado tomando una terapia antirretroviral combinada para tratar el VIH durante al menos seis meses mostraron un riesgo un 50% menor de sufrir tuberculosis, en comparación con los que no tomaban tratamiento anti-VIH (p <0,0001).
El área de residencia también estuvo asociada con el riesgo de sufrir la infección por Mycobacterium. Dicho riesgo fue mayor entre los que vivían en París o en las Antillas francesas; en ambas regiones se encuentran grandes poblaciones de emigrantes.
"Las tasas de incidencia de tuberculosis entre los pacientes infectados por VIH en este estudio fueron 40 veces mayores que las registradas entre la población general en Francia y 20 veces mayores que las observadas en el área de París (…), lo que viene a confirmar que el VIH, por sí mismo, constituye un factor de riesgo de sufrir dicha infección bacteriana", comentan los autores.
En la tercera parte de los casos, el virus de la inmunodeficiencia humana se diagnosticó al mismo tiempo que la tuberculosis. "Esta última continúa revelando los casos de VIH en los países industrializados", escriben los investigadores. El diagnóstico tardío del VIH constituye un motivo de preocupación en muchos países de Europa occidental; se recomienda que a todos los pacientes diagnosticados de tuberculosis se les ofrezca la prueba del VIH.
Todos los grupos de pacientes, excepto el de los hombres gays, presentaron una mayor incidencia de infección por Mycobacterium. El equipo de investigadores sugiere que esto demuestra la asociación de la tuberculosis con el aislamiento social. Habitualmente, los hombres gays disfrutan de un estatus socioeconómico más elevado que el de otros grupos afectados por el VIH.
Aunque el riesgo de tuberculosis disminuyó conforme aumentó el tiempo en que se recibió el tratamiento anti-VIH, los autores destacan que, en general, la incidencia de la infección bacteriana se incrementó. En consecuencia, concluyen: "Por tanto, determinados pacientes, como los emigrantes de las regiones muy endémicas y los pacientes que sufren retrasos en el acceso a la atención médica (…), podrían beneficiarse de la prescripción conjunta de una terapia antituberculosa preventiva y de una terapia antirretroviral combinada".
Referencia: Abgrall S, et al. HIV-associated tuberculosis and immigration in a high-income country: incidence trends and risk factors in recent years. AIDS 2010; 24 (online edition).
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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